“요양급여 심사업무 심평원 수행 타당”

복지부, 열린우리당 공동자료 요구에 서면답변

복지부는 요양급여 비용의 심사업무를 건강보험법에 의거, 현행처럼 심평원에서 관장하는 것이 타당하다는 입장을 밝혔다.
 
복지부는 20일 국회 보건복지위 소속 열린우리당 의원들이 공동 질의한 '건보공단의 실사권·심사권 행사에 대한 대책방안'과 관련, 이같이 서면으로 답변했다.
 
복지부는 실사권 행사와 관련, 요양기관에 대한 보고·검사는 건강보험법(제84조: 보고와 검사)에 의해 복지부장관이 관장하며, 건보공단은 법 제52조(부당이득의 징수)에 의해 요양기관의 진료내역에 대한 사실 확인, 부당이득금 환수를 집행하고 있다고 밝혔다.
 
또한 건강보험법상 복지부·건보공단·심평원의 업무 범위가 규정돼 있음에도 불구, 요양기관의 진료비 부당청구 감시를 위한 각 기관의 세부적인 역할에 대한 논란이 있었으나 요양기관 현지조사 지침을 개정, 부당청구 감시를 위한 공단·심평원의 업무범위 및 절차를 명확히 제시했다고 지적했다.
  
복지부는 이에 따라 공단·심평원은 부당청구 인지 및 제한된 절차에 따라 부당을 확인하고, 확인결과 행정처분대상인 기관에 대해선 복지부에 현지조사를 의뢰하고 있다고 밝혔다.
 
복지부는 심사권 행사에 대해서는 현행 건강보험법(제56조)에 의거, 심평원에서 관장토록 하고 있는 요양급여비용 심사는 요양기관의 비용청구에 대해 비용지급 전에 그 적정여부를 판단하는 것으로, 현재 요양기관에서 심평원으로 심사 청구하는 업무 흐름상 건보공단에서 심사권을 행사하는 것은 현실적으로 불가능 하다는 입장이다.
 
그러나 건보공단에서는 비용 지급후 전산점검 등을 통해 심사 누락분이 발견되는 경우 심평원에 보험자 이의신청으로 재심사를 요청하거나 지급내용과 진료사실 등이 다르게 확인되면 부당금액 환수 및 현지조사 의뢰 등의 업무를 담당하고 있다고 밝혔다.
 
 강희종 기자([e-mail])
2005-09-22