한국형 ‘간세포암종’ 진료가이드라인 최종 확정

대한간암연구회·국립암센터, 증거입각 의학지식 반영

대한간암연구회와 국립암센터는 지난 7월초에 발표됐던 간세포암종 진료가이드라인을 보완한 ‘2009 간세포암종 진료가이드라인 최종본’이 나왔다.

원발 간암(primary liver cancer, 이하 간암)은 우리나라의 경우 2005년 한 해에 약 1만4000여 명의 환자가 새로 발생해(남자 1만1264명, 여자 3643명) 위암, 폐암, 대장암에 이어 암 등록순위 4위인 암이다.

우리나라는 최근 서구형 암 발생이 빠르게 늘어남에 따라 간암의 경우 등록 순위는 상대적으로 낮아지고 있으나 발생수는 꾸준히 증가하고 있고 전세계적으로도 간암 발생은 늘고 있는 추세다.

간암은 우리나라 50대 전후 남자의 주요한 사망원인인데 연간 인구 10만 명당 22.7명(남자 34.1명, 여자 11.2명)이 간암으로 사망하고 있다.
특히 우리나라의 경우 간암 중 간세포암종(hepatocellular carcinoma)이 전체의 약 75%를 차지하고 있으며 10대 암의 5년 관찰생존율 중 간암은 18.9%라는 불량한 예후를 보이고 있어 간세포암종을 조기에 진단하고 최선의 치료법을 적용해 생존율을 높이려는 관심과 노력이 절실한 상황이라는 것.

이에 대한간암연구회는 국립암센터와 공동으로 국내 최초로 간세포암종 진료 가이드라인을 2003년에 발표한 바 있다.

2008년 여름부터는 사십여 명의 각 분야(소화기내과, 외과, 영상의학과, 방사선종양학과) 전문가들이 참여하는 개정위원회를 수차례 열고 국내외 논문들을 자세히 검토해 증거에 근거를 둔 의견을 수렴, 자문회의·공청회 등을 거쳐 개정된 가이드라인을 마련했다.

이번 개정안은 증거에 입각한 의학지식(evidence-based medicine)8을 최우선으로 반영하고 전문가들의 견해를 참조했으며 발전되는 의학지식에 따라 추후 지속적인 보완 및 수정이 필요할 것이라고 설명했다.

2009 간세포암종 진료 가이드라인의 주요 권고사항을 간추려 소개한다.

간세포암종의 진단
1. 간세포암종의 고위험군(B형 간염바이러스 양성, C형 간염바이러스 양성, 간경변증)에서 정기적 감시검사 중에 결절이 발견되면 진단을 위해 역동적 조영증강 CT 또는 역동적 조영증강 MRI 영상검사를 시행한다(증거순위 II).
2. 고위험군 환자에서 초음파검사 등으로 확인된 간 결절은 혈청알파태아단백(AFP)이 200 ng/mL 이상일 경우, 역동적 조영증강 CT 또는 역동적 조영증강 MRI 중 하나에서 간세포암종에 합당한 소견이 있으면 간세포암종으로 진단할 수 있고, 혈청 AFP 200 ng/mL 미만이면 역동적 조영증강 CT 또는 MRI, 간동맥혈관조영술 세 가지 영상검사들 중 두 가지 이상에서 간세포암종에 합당한 소견이 있을 때 간세포암종으로 진단할 수 있다. 그러나 간경변증 환자의 경우 2 cm 이상 크기의 결절은 역동적 조영증강 CT 또는 MRI 검사중 한 가지 영상검사에서 간세포암종에 합당한 소견이 있다면 혈청 AFP 수치와 상관없이 간세포암종으로진단할 수 있다. 위 조건에 해당하지 않거나 간세포암종의 비전형적인 소견을 보일 때는 진단을 위해 조직검사를 시행해야 한다(증거순위 II).
3. 고위험군에서 영상학적으로나 조직학적으로 확진할 수 없는 1 cm 미만의 작은 결절은 종양표지자검사와 초음파검사 등을 3~6개월 간격으로 수 차례 반복하여 크기 변화와 종양표지자 증가를 추적 감시한다(증거순위 III).

간절제술
1. 문맥압항진증과 고빌리루빈혈증이 없는 Child-Pugh 등급 A 간세포암종 환자에서 간에 국한된 단일 종양은 간절제술을 우선적으로 고려한다(증거순위 II).
2. 경미한 문맥압항진증 또는 경미한 고빌리루빈혈증을 동반한 Child-Pugh 등급 A 및 상위 B 등급의 간세포암종은 간엽절제(hemihepatectomy) 미만의 제한적 간절제술을 선택적으로 시행할 수 있다(증거순위 II).
3. 절제 후 간 내 재발한 간세포암종에서 무병 생존기간이 길고 종양이 국소적이면 재간절제술을 고려할 수 있다(증거순위 III).

간이식
1. 간세포암종 환자에서 영상학적 혈관침범과 원격전이가 없는 5 cm 이하의 단일 종괴 또는 3 cm 이하의 3개 이하의 다수 종양의 경우(밀란척도) 간이식은 효과적인 치료법이다(증거순위 II).
2. 다른 효과적 치료법을 적용할 수 없는 경우 주혈관 침범이 없고 간 외 전이가 없는 간세포암종에서는 공여자 안전이 최우선으로 고려된 생체간이식은 밀란척도 이상의 확대기준을 적용할 수 있다(증거순위 III).
3. 간세포암종 환자가 간이식 대기 기간 중 이식 시기를 예측할 수 없는 경우 국소치료법과 경동맥화학색전술을 고려할 수 있다(증거순위 III).
4. 경동맥화학색전술을 이용한 병기감소가 가능한 일부 환자에서의 간이식은 UCSF척도 내 간이식과 유사한 생존율을 기대할 수 있다(증거순위 II).
5. 간절제술 후 재발한 간세포암종이 밀란척도 내인 경우 대부분 구제간이식이 가능하며 일차 간이식과 유사한 생존율을 기대할 수 있다(증거순위 II).

국소 치료술
1. 고주파 열치료술은 직경 3 cm 이하의 단일 간세포암종에서 근치적 치료법으로 적용할 수 있다(증거순위 I).
2. 고주파 열치료술은 종양 괴사 효과나 생존율에서 에탄올 주입술보다 우수하다(증거순위 I). 다만 직경 2 cm 이하의 간세포암종인 경우 두 치료법의 효과는 동등하다(증거순위 II-1).
3. 임상적 시도중인 치료술들은 아직 기존의 표준적 치료들과 대조연구가 없고 분석 가능한 대상 환자 수가 적어, 표준적 치료 대상이 되는 간세포암종 환자들에게 일반적으로 적용되지 않는다(증거순위 II-3).

경동맥화학색전술(Transarterial Chemoembolization, TACE)
1. 근치적 치료가 불가능한 간세포암종 중 주혈관 침습이나 간외 전이가 없는 경우에 TACE 치료는 생존율을 향상시킨다(증거순위 I).
2. 수술적 절제술이나 국소 치료술이 어려운 경우 TACE를 효과적인 치료법으로 시행할 수 있다(증거순위 II-1).
3. 간문맥침습이 있는 간세포암종 중 잔존 간기능이 좋고 간 내 종양이 국소적인 경우 선택적 TACE를 시행할 수 있다(증거순위 II-3).
4. TACE로 불완전한 효과가 예상되는 간세포암종에서는 경피적 알코올 주입술(증거순위 II-3), 고주파 열치료술(증거순위 II-2), 및 방사선치료(증거순위 III) 병용치료를 고려한다.
5. 임상적 시도중인 치료술들은 아직 기존의 표준적 치료들과 대조연구가 없고 분석 가능한 대상 환자 수가 적어, 표준적 치료 대상이 되는 간세포암종 환자들에게 일반적으로 적용되지 않는다(증거순위 II).

방사선치료
1. 간기능이 Child-Pugh 등급 A 또는 상위 B 등급이면서 종양이 전체 간부피의 2/3 이하인 경우 방사선치료를 시행할 수 있다(증거순위 II-3).
2. 간문맥 종양혈전증을 동반한 간세포암종에 방사선치료를 시행할 수 있다(증거순위 II-1).
3. 간세포암종의 원발암 및 전이암으로 인한 증상을 완화시키기 위해 방사선치료를 시행할 수 있다(증거순위 II-2).

항암화학요법
Child-Pugh 등급 A 또는 상위B의 양호한 간 기능과 좋은 전신상태를 갖고 있는 간세포암종 환자에서 국소 림프절, 폐 혹은 뼈 등의 간 외 전이가 있거나 또는 다른 치료법에 반응하지 않고 암이 계속 진행하는 경우 sorafenib치료(증거순위 I) 또는 세포독성 화학요법(증거순위 III)을 시행할 수 있다.

선제적 항바이러스제 치료
1. B형 간염바이러스 감염 위험도가 높은 군에서는 세포독성 화학요법 혹은 면역억제요법 시행 전에 B형 간염 표면항원에 대한 검사를 시행하여야 한다(증거순위 II-3).
2. B형 간염바이러스 보유자에서 간세포암종 치료에 따른 B형 간염바이러스의 재활성화를 예방하기 위해 경동맥화학색전술(증거순위 I), 세포독성 화학요법(증거순위 II-3), 방사선치료(증거순위 III)를 시행하는 경우 항바이러스제 선제요법을 고려한다.
3. B형 간염바이러스 양성 간세포암종으로 인한 간이식 환자에서의 항바이러스제 선제적 치료는 만성 B형간염 환자의 간이식 치료지침에 준한다.
4. C형 만성간염이 동반된 간세포암종 환자에서 간세포암종 치료에 따른 C형 간염바이러스 재활성화를 예방하기 위해 선제적 항바이러스제를 투약하는 것은 권장되지 않는다(증거순위 III).

치료반응
1. 치료의 국소적 반응 평가를 위하여 종양 크기 변화에 따른 RECIST 기준과 치료 후 종양 괴사 부위를 포함시킨 EASL 기준을 병용하여 치료 반응을 명기한다(증거순위 III).
2. 표준적 치료반응 평가방법으로 치료 4~6주 후 역동적 조영증강 CT와 대안적 방법으로 역동적 조영증강 MRI를 사용할 수 있다. 혈청 종양표지자검사는 치료 이전에 증가된 경우 치료 반응 평가에 사용될 수 있다(증거순위 III).
3. 완전 관해 후 추적 감시는 각 치료 방법에 따라 재발이 가장 잘 일어나는 시기, 치료 전 재발 위험 인자 유무 등에 따라 결정되어야 할 것이다. 대부분의 재발은 근치적 치료 후 첫 2년 내에 주로 일어나므로 이 기간 동안 3~6개월마다 영상학적 검사 및 혈청 종양표지자검사로써 재발 여부를 확인해야 하며 그 이후에도 위험인자가 상존하는 한 정기적 감시검사는 계속해야 한다(증거순위 III).