[비뇨기과] 발기부전의 진단과 치료대책

김 세 철 중앙의대 용산병원 비뇨기과 Sae-Chul Kim, M.D.&Ph.D. Dept. of Urology, Yongsan Hospital, Chung-Ang University College of Medicine

발기부전증은 생명을 위협하는 질환은 아니기 때문에 진단을 위한 검사와 치료는 환자가 원하는 치료방법, 신체적 및 정신적 건강상태, 치료동기, 치료후의 결과에 대한 기대치 등에 따라 선택하게 된다. 예를 들어 먹는 약만 원하는 환자에게 경구용 약물에 효과가 없는 경우 발기유발제의 음경해면체내 주사에 의한 약물발기검사는 필요 없을 것이고 다른 치료법을 강요해서도 안되며, 혈관수술을 원치 않는 환자에게 동맥조영술 등의 침해적 검사를 할 필요는 더욱 없는 것이다.     진 단   발기부전의 진단을 위한 검사방법이나 검사의 순서는 통일된 것이 없으나 기본 검사실 검사 이상의 검사목표는 1차적으로 심인성과 기질성을 감별진단하는데 두어야 하며, 아직 완벽한 진단방법은 없으므로 시행한 모든 검사를 종합하여 임상진단을 내려야 한다.    1. 병력청취 병력과 신체검사가 진단을 위한 제반 검사방법의 선택에 기본이 되어야 함은 다른 질병에서와 같다. 병력으로는 의학적 병력과 성적 병력이 청취되어야 한다. 의학적 병력으로는 당뇨병, 고혈압, 심장병, 고지혈증, 우울증 등 발기부전의 위험인자를 갖고 있는지 그리고 발기장애를 유발할 수 있는 약물복용, 수술, 방사선조사, 손상, 음주, 흡연 등의 병력에 대해서 알아본다.   성적 병력의 청취를 위해 통상적으로 ‘성욕은 정상적인지’, ‘마지막으로 성관계를 가진 것은 언제였는지’, ‘마지막으로 정상 발기가 가능했던 것은 언제였는지’, ‘새벽발기가 완전할 때가 있는지’, ‘발기장애가 언제부터 나타났는지’, ‘발기가 처음부터 약해서 성관계를 시도할 수 없는지 아니면 처음에는 발기가 잘 되었다가도 유지가 안되어 성관계를 중도에 실패하게 되는지, 양자 중에서 어떤 경우가 더 많이 발생하는지’, ‘10번 성관계 중에 몇번 정도 장애가 발생하는지’ 등을 물어본다. 또 남성의 성기능장애는 배우자와의 갈등이나 배우자의 성기능장애에서 비롯되는 수가 많으므로 이에 대해서도 물어본다. 또 페이로니씨질병의 유무를 확인하기 위하여 ‘발기시 통증이 있는지’, ‘발기시 음경의 만곡이 있는지’도 물어본다.   문진에 소요되는 시간을 절약할 수 있는 좋은 방법중 하나는 설문지를 이용하는 것이다. 성기능을 평가하는 여러 가지 설문지가 개발되었지만 그 중에서도 가장 널리 이용되고 있는 것은 국제발기능지수1) (International Index of Erectile Function; IIEF) 이다. IIEF는 발기능 뿐만아니라 성욕, 오르가슴, 사정기능과 성기능의 전반적인 만족도를 평가할 수 있으며 전세계적으로 공통으로 이용되고 있다.   2. 신체검사 병력청취 다음 단계는 신체검사로서 음경의 섬유성 경결을 비롯한 종물이 촉진되는지, 음경의 배부 정중앙에서 종으로 주행하는 혈관에 경결성 변화가 촉진되는지 그리고 음경해면체의 발달과 유연성을 확인하고, 고환의 용적이 정상인지 등이 중요한 관찰대상이다. 앞가슴을 확인하는 것은 유방비대증이나 유루증 여부를 알아보는데 필요하다.   모든 발기부전 환자는 직장수지검사를 시행하여 구음경해면체반사와 항문괄약근 긴장도를 측정하여 신경학적 이상유무와 전립선의 크기 및 경도를 알아보아야 한다.   3. 기본 검사실 검사 병력청취와 신체검사가 끝나면 기본 검사실  검사로 혈당치, 혈중 지질치 (총 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, 중성지방), 혈중 테스토스테론치를 측정한다. 혈청 테스토스테론치가 비정상적으로 낮은 경우에 프로락틴치를 측정한다.   4. 환자가 원하는 치료방법에 따른 추가검사 병력청취, 신체검사 및 기본 검사실 검사가 끝나면 환자에게 가능한 치료방법을 설명하고 환자가 원하는 치료방법에 따라 필요하면 검사를 추가하여야 한다. 검사실 검사에서 내분비성 발기부전으로 진단되고 단순한 성선기능저하증이 아니라고 생각되면 내분비전문의에게 정밀진단을 의뢰한다. 신경인성으로 추정되면 음경의 체감각신경 이상 유무를 확인하기 위하여 음경진동각측정을 하고, 필요하면 신경과전문의에게 정밀검사를 의뢰한다. 신경학적 검사는 부교감신경인 발기신경을 직접 검사하는 것은 불가능하므로 간접적으로 체신경인 음부신경을 검사한다. 음부신경검사로는 구해면체 반사지연검사,  체감각유발전위검사 등이 많이 이용된다.   추가검사로서 일차적으로 발기부전의 원인이 심인성인지 기질성인지를 감별할 필요가 있으면 Rigiscan을 이용하여 수면중 또는 시청각 성자극중 음경의 발기강직도를 측정한다. 수면중 발기검사와 시청각성자극 발기검사에서 완전한 발기반응을 보이면 심인성 발기부전을 뜻한다. 그러나 검사결과 불완전반응을 보이고 혈관성 발기부전이 의심되면 혈관작용제 (알프로스타딜 또는 알피로스타딜, 파파베린 및 펜톨아민의 삼중 혼합액)를 음경해면체내 주사하여 약물발기검사를 시행한다. 이 때 완전 발기반응을 보이면 음경해면체의 정맥폐쇄기능에는 이상이 없다는 것을 의미하지만 음경동맥은 정상이거나 경도의 동맥성 발기부전이 있을 수 있다.   약물발기검사에서 불완전 발기반응을 보여 혈관이상이 의심되고 이를 확인해야 할  필요가 있으면 복합초음파촬영술을 시행하여 음경해면체동맥의 혈류유입 장애 및(또는) 음경해면체 정맥폐쇄 기능장애를 확인한다. 이때 동맥성 발기부전이 의심되고 음경동맥재건술을 고려하고 있으면 음경동맥조영술을 시행하며, 음경해면체 정맥패쇄 기능장애가 의심되고 음경정맥결찰술을 고려하고 있으면 음경해면체내압측정술 및 음경해면체조영술을 시행한다.     치 료   세계보건기구의 발기부전 치료지침에 따르면 남성호르몬 보충요법과 혈관재건술의 적응증이 되는 일부 특수한 경우를 제외하면 1차적으로 비침해적 치료법인 경구용 약물에서부터 시작하며 2단계로 덜 침해적 치료법인 발기유발제의 요도내 주입법 또는 음경해면체내 자가주사법을 시도하고 마지막 단계로 침해적 치료법인 음경보형물삽입술을 시도한다.   진공음경흡입기는 치료과정의 어느 단계에서도 시도할 수 있고, 성치료는 심인성 발기부전이나 다른 치료법의 보조수단으로 이용할 수 있다. 본란에서는 개원가에서 진료에 실용화할 수 있는 내과적 치료법에 대해서만 소개하고자 한다.   1. 남성호르몬 보충요법 성선기능저하증의 경우 남성호르몬 보충요법으로 testosterone cypionate 또는 enanthate를 2주마다 200mg 또는 3주마다 300mg을 투여한다. 최근에는 혈청 테스토스테론치를 생리적 범위로 유지시켜주는 경구용 (Andriol??)이 많이 이용되고 있다. 치료효과는 보통 4주 내에 나타난다.   4주가 지나도 효과가 없으면 2~3개월간 치료를 계속해 볼 수 있지만 그래도 효과가 나타나지 않으면 투여를 중단한다. 남성호르몬요법은 전립선비대증 환자에서 방광출구 폐색을 악화시킬 수 있으며, 잠복성 전립선암 환자에서 전립선암을 악화시킬 수 있으므로 치료를 시작하기 전에 혈중 전립선특이항원치를 측정해 보아야 한다.   2. 경구용 치료제 Massachusetts Male Aging Study2)에 의하면 발기부전 환자의 약 90%는 경도 내지 중등도의 발기장애를 갖고 있다. 경구용 약물치료의 일차 대상 환자가 발기능이 어느 정도 남아 있는 경도 내지 중둥도의 발기부전 환자이므로 전체 발기부전 환자의 약 90%는 경구용 약물치료의 대상자가 될 것으로 예상된다. 경구용 약물은 최대의 효과를 얻기 위해서 의사가 약물의 작용기전을 충분히 이해하여 환자에게 투약방법을 상세히 설명해 주는 것이 매우 중요하며 적어도 4회 이상 복용한 후 효과를 판정하여야 한다.   1) PDE5 (phosphodiesterase type 5) 억제제 ① 작용기전; 성적 흥분시 음경발기를 위해 음경에서 일차적으로 일어나는 분자생물학적 변화는 주로 음경해면체의 비아드레날린성 비콜린성 신경에서 NO가 분비되는 것이다. NO는 반감기가 수초에 불과한 기체로서 평활근 세포 내로 확산해 들어가 cGMP (cyclic guanosine monophosphate)를 생산하며 생산된 cGMP는 세포막의 칼슘통로를 닫아 세포외 칼슘의 세포내 유입을 막고 세포내의 유리칼슘을 제거시켜 결과적으로 세포내 전체 칼슘농도를 감소시켜 음경해면체 평활근을 이완시켜 발기를 유발한다.   cGMP는 PDE5에 의해 파괴되는데 PDE5 억제제는 PDE5의 활동을 차단함으로써 음경해면체 조직내 cGMP의 파괴를 억제하고 이에 따라 cGMP가 축적되어 음경발기를 강화시킨다. 어떤 PDE5 억제제든지 그 효과는 PDE 동종효소에 대한 선택성과 PDE5 활동을 차단하는 강도에 의해 결정된다. PDE5 억제제는 효과가 나타나려면 NO/cGMP 경로가 활성화되어야 하므로 복용후 반드시 성적흥분이 선행되어야 한다.   PDE5 억제제들의 복용후 혈중 최고농도에 이르기까지의 시간 (Tmax)와 혈중 농도가 1/2로 떨어지는 반감기 (T1/2)를 비교하면 <Table 1>과 같다3).   ② 임상성적3); PDE5 억제제의 효과와 안전성에 대해서 실데나필은 시판된지 5년이 되었으므로 임상경험이 많이 축적됨에 따라 정확히 밝혀졌지만, 바데나필과 타달라필은 현재 유럽에서 시판되고 있음에도 불구하고 임상경험이 더 많이 축적되어야만 확실히 이야기할 수 있을 것으로 생각된다.   A. 실데나필 (sildenafil, Viagra??); 성행위 약 60분 전에 복용하며, 50 mg을 복용하여 효과가 있으면 그대로 계속하고, 효과가 있으나 중증의 부작용이 나타나면 25 mg으로 감량하며 25 mg에서도 효과가 있으면 계속 복용하고 효과가 없으면 복용을 중단한다. 50 mg에 효과가 없으면 100 mg으로 증량시키며 효과가 있으면 계속 복용하지만 중증의 부작용이 나타나면 복용을 중단한다. 비아그라에 효과가 있는 환자 중에서 100 mg에 효과적인 경우가 2/3, 50 mg에 효과적인 경우가 1/3을 차지하며, 25 mg에 효과적인 경우는 5% 미만에 불과하다. 복용후 24시간 이내에 추가로 복용하지 않아야 한다.    비아그라의 효과는 발기부전의 원인과 정도에 따라 다르나 대체로 발기개선 효과는 약 80%, 성교성교률은 약 70%로 보고되었다. 심인성 발기부전환자는 약 80%, 당뇨병성 발기부전환자는 57%, 전립선암으로 근치적 전립선적출술을 받은 환자는 43%, 고혈압성 발기부전환자는 68%, 척수손상환자는 80%, 중증 발기부전환자는 42~55%에서 성기능 향상이 보고되었다.   부작용은 보고자마다 차이가 있어 두통이 7~25%, 안면홍조 7~34%, 코막힘 4~19%, 소화불량 1~11%, 현기증 2~9%, 시력변화가 1~6%에서 발생하지만 대부분이 경도 내지 중등도이며 일시적이고 부작용으로 투약을 중단하는 경우는 0~9%로 보고되었다.   B. 바데나필 (vardenafil, Levitra짋);  성행위 25분~60분 전에 10 mg을 복용하며 필요에 따라 20 mg 또는 5 mg으로 증감한다. 복용후 24시간 내에는 재복용하지 않아야 한다. 아직 임상성적은 충분치 않으나 vardenafil 20 mg을 45세 미만, 45~64세, 65세 이상의 세군의 발기부전환자에게 투여하였을 때 질내삽입 성공률은 각각 81.5%, 79.4%, 75.4% (복용전; 55.2%, 42.4%, 36.0%), 발기유지 성공률은 각각 65.6%, 66.3%, 54.4% (복용전; 24.4%, 13.2%, 14.4%), 전반적 성기능평가에서 만족률은 각각 75.0%, 75.5%, 71.4%로 나이에 관계없이 발기능을 개선시키는 것으로 보고되었다.   당뇨병성 발기부전환자에서 발기개선율은 73%, 고혈압환자에서 혈압강하제 복용군과 비복용군의 질내삽입 성공률은 각각 81.2%, 74.2%, 근치적 전립선적출술환자의 질내삽입성공률은 47.5%로 보고되었다.   부작용은 20 mg 투여시 두통 15%, 안면홍조 11%, 소화불량 7%, 비염 7%에서 나타나며 시각장애는 2% 미만으로 실데나필보다 적게 발생한다.   C. 타달라필 (tadalafil, Cialis??); 10 mg과 20 mg이 시판되며, 투약후 시간의 경과에 따른 성교 시도성공률은 30분~4시간 73%, 4시간~12시간 80%, 12시간~24시간 80%, 24시간~36시간 79%로 약물의 작용시간이 적어도 36시간 유효하므로 성교 가능한 시간대가 넓은 것이 특징이며, 투약후 48시간 내에는 추가 복용해서 안된다. 당뇨병성 발기부전환자에서 발기지속 성공률은 51%로 보고되었다. 부작용으로는 두통 14%, 소화불량 10%, 요통 6%, 코막힘 5%, 안면홍조 4%에서 나타나며 시각장애는 없지만 근육통 및 요통이 5%에서 나타난다.   ③ 금기증; PDE5 억제제는 허혈성 관상동맥질환으로 ‘니트로글리세린’이나 ‘나이트레이트’를 복용 중인 환자가 복용하면 상승작용으로 혈압이 30 mmHg 하강하여 쇼크사의 위험이 있기 때문에 절대 금기증에 해당한다. 또 최근 2주 이내에 뇌졸중이나 심근경색을 앓았거나, 심한 만성 심부전, 불안정 협심증, 생명을 위협하는 부정맥, 중정도 내지 심한 심장판막질환, 비대성 심근증, 수축기 혈압이 180 mmHg 이상의 조절되지 않는 고혈압환자는 성행위 자체가 고위험군에 해당하므로 복용하지 않아야 한다.   2) 아포몰핀 설하정3) (sublingual apomorphine, Uprima??) 아포몰핀은 주로 D2  도파민 수용체 작용제로서 시상하부의 뇌실곁핵에 작용하여 옥시토신성 신경경로를 통해서 척수중추를 자극하고 비아그레날린성 비콜린성 신경에서 NO의 분비를 촉진하여 음경해면체 평활근을 이완시키고 음경발기를 일으킨다. 아포몰핀은 PDE5 억제제와는 달리 질산염 제제 환자가 금기증이 될 수 없다.   아포몰핀 설하정은 구강내 점막을 통해 신속히 흡수되므로 약물의 흡수는 음식물 섭취와 관계 없으나 삼키면 약물의 작용을 98~99% 잃어버린다. 그러므로 설하투여하여 흡수되도록 10분간 기다리는 동안에는 침도 삼켜서는 안된다. 복용방법은 성관계 약 20분 전에 설하투여하여 흡수되도록 10분 기다린 후, 다시 10분 동안 전희를 하면서 성적자극을 받고 흥분하면 발기효과가 나타나 자연적으로 성행위로 연결될 수 있다.          3mg 아포몰핀 설하정은 초창기 임상시험에서 경도 내지 중정도 발기부전환자에서 성교에 충분한 강직도의 발기가 60%에서 일어나는 것으로 보고되었다. 그러나 동맥성 발기부전환자에 대한 실데나필과 아포몰핀의 효과에 대한 교차비교 연구에서 100mg 실데나필과 3mg 아포몰핀의 성교 성공률은 각각 63.7%, 32.1%로 초창기 임상보고보다 상당히 미흡한 것으로 나타났으며, 시판 후의 국내 임상경험도 상당히 미흡한 것으로 나타났다. 부작용은 하품 (8.4%), 오심 (5.8%), 현기증 (5.1%), 졸림 (5.1%), 두통 (2.9%), 발한 (2.9%) 등이다.    3. 요도내 발기유발좌제 주입 (MUSE??; Medicated Urethral System for Erection) 약물복용에 효과가 미흡하거나 부작용으로 투약할 수 없으면 요도내 발기유발좌제 주입법 (뮤즈)을 이용할 수 있다. 먼저 500~1000 mcg을 요도내 주입하여 발기력을 관찰하고 효과적이라고 판단되면 뮤즈 사용을 권한다. 외래에서 투약하였을 때 약 60%의 환자에서 성교 가능한 발기가 일어나며, 성교 가능한 발기가 일어난 환자가 집에서 사용하였을 때 약 78%의 환자가 성교에 성공하므로 전체적으로 약 45%의 발기부전환자에서 효과적이지만 이들 중 약 6%의 환자가 음경 및/또는 요도 통증으로 사용을 포기한다4).     4. 음경해면해면체내 발기유발제 자가주사법 약물복용에 효과가 미흡하거나 부작용으로 투약할 수 없으면  발기유발제 자가주사법을 권할 수도 있다.   현재 주로 이용되고 있는 약제는 알프로스타딜 (Caverject??)과 삼중 혼합물 (Standro??; 1ml에 알프로스타딜 6 mcg, 파파베린 17.64 mg, 펜톨아민 0.6 mg) 이다. 발기부전 치료를 위한 알프로스타딜의 통상 용량은 10~20mcg이며, 20mcg 이상은 추가적인 효과가 거의 없다. 알프로스타딜은 음경통증이 발기가 완전히 소멸될 때까지 지속할 수 있으며, 통증이 너무 심하여 성교에 지장을 초래할 수도 있고 비교적 고가이다. 그러나 삼중 혼합액은 약물 상승작용으로 약효가 더 뛰어나며 분말상태로 실온 보관시 2년 동안 안정하다.    주사용량은 발기부전증의 원인과 음경크기 및 연령에 따라 결정해야 하며, 보통 발기가 30~60분 정도 지속하는 수준으로 정한다. 자가주사용량은 병원에서 발기를 일으키는데 필요한 최소한의 시험용량의 10~30% 감량하여 처방하는 것이 좋다.   발기유발제를 처방하기 전에 환자에게 일어날 수 있는 합병증과 발기가 4시간 이상 지속될 경우에는 해소시키기 위해 응급처치가 필요하다는 것을 반드시 설명해 주고 응급연락처를 알려주어야 한다. 주사빈도는 명확한 기준은 없으나, 대체로 1주일에 3회까지가 최다 사용 허용기준이며 적어도 2일 간격을 둔다.   스텐드로는 주사후 발기에 걸리는 시간이 평균 10분, 발기지속시간은 평균 73분, 성교시도 성공률은 74%이다. 평균 6개월 추적관찰에서 60%의 탈락률이 보고되었으며5) 탈락의 주된 이유는 주사에 대한 공포, 번거러움, 분위기 저해, 파트너의 거부감, 발기력의 자연회복 등이다.   [출처 : DiaTreat Vol.3 No.4]