[호흡기내과] 만성폐쇄성폐질환의 최신 진단과 치료

이관호 영남대 의대 호흡기내과 Kwan-Ho Lee, M.D .& Ph.D Division of Pulmonology, Dept. of Internal Medicine, Yeungnam Medical Center, Yeungnam University  College of Medicine

서 론   만성폐쇄성폐질환은 이환율과 사망률이 높은 질환으로 1990년 세계보건기구의 보고에 의하면 전세계 사망원인의 6위이며 2020년에는 5위가 될 것이라고 예측하였다. 미국에서는 사망원인이 4위이고 국내에서는 1995년 보고에 의하면 인구 10만명당 14.9명이 사망하였다 한다.   최근 미국 국립 심폐혈액기구와 세계보건기구에서는 전반적인 만성폐쇄성폐질환에 대한 지침서인 GOLD(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 프로그램을 발족하였으며 만성폐쇄성폐질환의 원인, 진단, 치료, 예방에 관한 컨센서스 워크샵을 개최하고 2001년도에 요약보고서와 전문보고서를 제출하였다. 이 보고서는 GOLD web site인 http//www.goldcopd.com에서 다운로드가 가능하다. 그리고 금년부터 매년 11월20일을 세계 만성폐쇄성폐질환의 날로 정하여 일반인들에 대한 홍보활동도 강화하고 있다.여기서는 주로 새로이 제정된 GOLD 프로그램을 참고로 만성폐쇄성폐질환의 최신 진단과 치료에 대해서 알아보고자 한다.     진 단   흡연과 같은 만성폐쇄성폐질환의 위험인자에 노출된 병력이 있고, 기침, 가래, 호흡곤란 등의 증상이 있는 모든 환자에서 만성 폐쇄성 폐질환의 진단을 고려해 보아야 한다. 확진은 폐기능 검사상 기도폐쇄가 있을 때로 한다 .   1. 증상 주로 만성 기침이 첫 증상이며 초기에는 간헐적일 수도 있지만 시간이 지나면서 자주, 오래 기침을 한다. 가끔 중등증 이상의 기도폐쇄가 기침없이 나타나기도 한다. 발작적 기침 후에 소량의 객담이 동반되기도 한다. 호흡곤란은 대부분 환자들이 병원을 찾는 증상이며 신체장애와 이 질환과 관련된 불안의 원인이기도 하다.  폐기능이 감소됨에 따라 호흡곤란은 점점 심해진다. 천명음과 흉부압박감은 비특이적 증상으로 다양하게 나타날 수 있으며, 이러한 증상이 없다고하여 만성폐쇄성폐질환을 배제할 수는 없다.   2. 병력 위험인자 노출 병력, 알레르기, 폐결핵, 부비동염, 비용종, 유년기의 호흡기 감염 및 기타 호흡기 질환의 과거력이나 가족력을 청취한다. 증상의 양상을 알아보고 호흡기 감염으로 인한 증상악화로 병원을 찾는 일이 많으므로 호흡기 감염의 빈도, 심한 정도 등을 파악한다. 그동안 적절한 치료를 받았는지를  조사하며, 이 질환으로 인해 겪는 신체장애, 직업, 경제력, 가족관계, 우울감, 불안감 뿐만 아니라 사회적 가족적인 뒷받침 등에 대해 알아보고, 위험인자감소 특히 금연에 대한 가능성을 조사한다.   3. 신체 진찰 치료적인 면에서는 중요하지만 아무 이상이 없는 수도 있고 기관지 천식과 같은 질환의 진찰과도 유사하여 진단적 가치는 적다. 기류제한에 의한 증상은 폐기능 감소가 심하지 않으면 드물다.   4. 폐기능 검사 조기 발견을 위해서는 호흡곤란이 없더라도 만성 기침, 객담, 위험인자 노출의 병력이 있을 때는 폐활량검사를 실시해야 한다. 평가는 노력성 폐활량(FVC; forced vital capacity), 노력성 1초 호기량(FEV1; forced expiratory volume in one second), 그리고 폐활량에 대한 1초 호기량의 비율(FEV1/FVC)의 3가지 지표로 한다. 만성폐쇄성폐질환 환자는 FVC, FEV1이 감소되며  FEV1이 추정 정상치의 80% 미만이고 FEV1/FVC가 70% 미만이며, 기관지확장제 투여후 FEV1이 80% 미만이고 가역반응을 보이지 않으면 확진할 수 있다. FEV1 은 정상치이나 FEV1/FVC의 비가 추정 정상치의 70% 미만인 경우 기류제한의 초기상태로 예측 할 수 있다. 증상, FEV1, 호흡부전, 우심부전 등의 합병증 여부에 따라 GOLD에서 분류한 병기는 <Table 1>과 같다.     5. 추가검사 2단계 중등도이상의 만성폐쇄성폐질환에서는 다음과 같은 추가적인 검사가 필요하다. 1) 기관지 확장제 가역반응 검사   일반적으로 진단당시 한번 검사하며 천식과 감별이 가능하고, 가장 좋은 환자의 폐기능을 평가할 수 있으며, 예후와 치료를 결정하는 지침으로 유용하다. 그러나 shorting acting기관지 확장제 반응이 없다하여 long acting기관지 확장제에도 반응이 없는 것은 아니므로 치료약제 선택 시 고려하여야 한다.   2) 흉부 방사선 검사   단순 흉부엑스선 사진만으로는 진단적 가치는 적지만 다른 흉부 질환과의 감별에 유용하며, 전산화 단층촬영은 진단을 위하여 반드시 필요한 것은 아니나 폐암 등과 같은 다른 질환이 동반되는 것이 의심되는 경우 실시한다. 고해상 단층촬영은 만성폐쇄성폐질환의 조기 발견과 낭종성 폐기종의 평가, 기관지 확장증이나 간질성 폐질환과의 감별에 도움이 된다. 특히 폐용적 감소술, 낭포절제술을 시행하고자 할 때 필요하다.   3) 동맥혈 가스 분석 말기 환자에서 동맥혈 가스 분석 검사는 중요하며, FEV1 이 40% 미만이거나 호흡부전이나 우심부전이 있는 경우에 필요하다. 청색증, 발목부종, 경정맥 확장이 있는 경우 호흡부전이나 우심 부전을 의심해 볼 수 있다. 호흡부전은 동맥혈 산소 분압이 60mmHg미만이고, 이산화탄소 분압이 45mmHg 이상인 경우가 있거나 없을 때로 정의한다.   4) Alpha-1 antitrypsin deficiency 선별검사 45세 미만에서 진단된 환자, 가족력이 있는 경우에 검사가 필요하다.     감별진단   천식과 감별이 필요하며 만성 천식의 경우 명확한 감별이 어렵다. 그 외에 감별이 필요한  질환은 심부전, 기관지확장증, 폐결핵, 폐쇄성 세기관지염, 미만성 범기관지염 등이다.     치 료   1. 위험인자 감소 1) 금연   금연은 질병의 발생과 진행 감소에 가장 효과적이고 경제적인 방법이다. 다양한 방법을 동원하여 금연을 유도하여야 하며, 이를 위해 임상의사가 지속적으로 관심을 가지고 강력하게 금연을 권유하고 지지하여야 한다.   2) 직업성 노출 직업성 노출은 먼지, 가스와 증기에 대한 노출로 분류할 수 있으며 일차적 예방은 작업 환경에서 이러한 노출을 줄이는 것이며, 이차적 예방은 검진과 조기발견에 있다.   3) 실내외 환경오염 고위험군 환자들은 대기오염이 심한 날은 실외에서 심한 운동은 피하고, 요리나 난방을 위해 고체연료를 사용하는 경우에는 충분한 환기가 되도록 한다.   2. 안정된 만성폐쇄성폐질환의 치료 안정된 만성폐쇄성폐질환은 병의 중증도와 관련하여 치료를 단계적으로 올려야 한다. 치료 전략은 개개인의 병의 중증도와 다양한 치료에 대한 반응을 기초로 해야 한다. 병의 중증도는 증상의 심한 정도와 기류의 제한뿐만 아니라 급성 악화의 빈도와 심한 정도, 합병증, 호흡 부전, 심혈관계 질환이나 수면과 관련된 질환 등의 동반질환, 그리고 환자의 건강 상태에 의해 결정된다. 치료는 환자의 교육수준과 치료를 행하는 자발적, 문화적, 지역적 조건, 약물치료의 유용성에 의해 결정된다.   1) 교육 환자의 교육만으로는 운동 수행능력이나 폐기능을 향상시킬 수 없다 하더라도 병에 대처하는 능력, 건강상태를 향상시키는데 중요한 역할을 한다. 교육은 환자의 요구와 환경, 상호작용, 삶의 질을 향상시키는 방향으로, 수행의 간결성, 실용성, 환자와 보호자의 지적 사회적 기술의 적절성에 맞도록 해야한다. 대개의 교육 프로그램의 토픽은 금연, 만성폐쇄성폐질환에 대한 기본적인 정보, 질병의 병태생리, 치료의 일반적인 접근과 약물치료, 자가치료 방법, 호흡곤란을 최소화 할 수 있는 방법,  도움을 구해야 할 시기, 급성 악화 시 자가치료와 결정 등이다.   2) 약물치료 약물치료는 증상의 예방과 조절, 급성 악화의 빈도와 중증도의 감소, 건강 상태의 향상, 급성 악화에 대한 내성을 향상시킨다. 그러나 만성폐쇄성폐질환의 어떤 약물 치료도 장기간 감소된 폐기능을 변화시킬 수는 없다.   ① 기관지 확장제 기관지 확장제는 만성폐쇄성폐질환의 증상 치료에 중심이 되는 약물이다. 지속적이거나 증상이 악화되는 경우, 증상의 예방을 위해서 규칙적으로 투약을 한다. FEV1에 대한 용량-반응 관계는 모든 종류의 기관지 확장제에서 큰 변화는 없다. 부작용은 약물학적으로 예측 이 가능하고 용량과 관계있다. 부작용은 거의 없으며 치료 중단 후 경구보다는 흡입제의 경우 비교적 빨리 사라진다.   흡입제를 치료로 사용할 때에는 흡입제 사용방법에 대한 훈련이 필수적이다. 만성폐쇄성폐질환 치료에 주로 사용되는 기관지 확장제는 beta 2-agonist, anticholinergics, methylxanthine등이다. 선택은 치료의 유용성과 환자의 반응에 달려있다. 모든 기관지 확장제는 FEV1의 의미있는 변화없이 만성폐쇄성폐질환에서 운동 능력을 증가시킨다. 속효성 기관지 확장제의 규칙적인 치료는 지속성 기관지 확장제 치료보다 값이 싸지만 불편하다. 하루 4번 흡입성 ipratropium(anticholinergics)의 사용도 도움이 된다. Theophylline은 만성폐쇄성폐질환에 효과적이나 부작용 가능성 때문에 흡입성 기관지 확장제가 선호된다. 만성폐쇄성폐질환에서 서방정(slow-release preparation theophylline) 제제가 효과가 있다.   서로 작용기전과 지속시간이 다른 약제를 병합치료하면 부작용을 줄이고 효과를 증가시킬 수 있다. 안정된 만성폐쇄성폐질환에서 속효성 beta 2-agonist와 anticholinergic drug인 ipratropium을 병합치료하면 단독치료보다 FEV1을 더 많이 향상시킬 수 있다. beta 2-agonist, anticholinergics, theophylline의 3가지 제제를 병합치료하면  폐기능과 건강상태를 각각 치료할 때보다 더 많이 향상시킬 수 있다.    ② 스테로이드제제 기관지 확장제에 반응이 없거나 적은 경우에 스테로이드을 사용하지만 부작용이 있어서 조심스럽게 사용하여야 한다. 많은 만성폐쇄성폐질환의 치료지침에서 경구용 또는 흡입용 스테로이드제의 장기간 치료에 대한 효과를 알아보기 위해서 경구용 스테로이드를 단기간 사용(2주)해서 효과를 판정할 것을 권장하고 있다.   경구용 스테로이드를 장기간 치료하는 것은 만성폐쇄성폐질환에서 권장되지 않으며 장기간 사용 시 장점에 대한 증거도 없을 뿐만 아니라 부작용으로 스테로이드 근육증(steroid myopathy)이 생기는데 근육이 약화되고 기능이 감소되어 진행된 만성폐쇄성폐질환자에서 호흡부전을 더욱 초래할 수 있다.   급성으로 악화된 경우에는 경구로 스테로이드를 사용하는 데 정확한 용량은 알려져 있지 않지만, 10~14일 동안 30~40 mg의 경구 prednisone을 매일 복용할 것을 권장하며, 그 이상 장기 복용을 하면  효과를 높이지 않고 부작용만 증가 시킨다. 최근에 흡입용 스테로이드와 long acting beta 2-agonist를 혼합한 흡입제가 널리 사용되고 있다. 흡입용 스테로이드제제는 흡입용 스테로이드제에 폐활량 검사상 폐기능이 향상되거나, FEV1의 예측치가 50%이하인 stage IIB의 moderate COPD 와 stage III의 severe COPD이면서 항생제나 경구용 스테로이드 치료가 필요한 반복적인 악화를 보이는 환자에서 적절하게 사용될 수 있다. 흡입용 스테로이드제의 용량-반응 관계와 장기간 사용 시 안정성에 대해서는 아직은 연구중에 있다.   현재까지의 지침은 장기간 흡입용 스테로이드의 사용이 효과가 있을 지에 대해서는 흡입용 스테로이드제를 6주내지 3개월 치료를 해 볼 것을 권장하고 있다.   ③ 항생제 항생제는 호흡곤란과 기침이 악화되거나, 가래의 양이 증가되거나 화농성으로 변할 경우 효과가 있다. 약제 선택은 S.pneuminiae, H. influenzae, M. catarrhalis  등에 효과가 있는 항생제를 보통 10일 에서 14일정도 사용한다.   3) 비약물치료   ① 재활치료 호흡기 재활의 중요한 목표는 증상을 완화시키고, 삶의 질을 향상시키며, 일상생활에서 신체적, 정신적으로 참여할 수 하게 하는 데 있다. 이런 목표에 도달하기 위해서 호흡기 재활은 운동처방, 사회적 고립, 우울증 같은 기분 변화, 근육 소모, 체중 감소 등을 포함하여야 한다. 모든 단계의 만성폐쇄성폐질환자에서 운동 훈련 프로그램은 효과가 있으며 운동 내성과 호흡곤란, 피로 증상이 향상된다.   ② 산소치료 만성 호흡부전 환자에서 산소를 장기간 투여하면 (하루 15시간 이상) 생존률을 증가시킬 수 있다. 이외에도 산소 치료는 혈액학적 특징, 운동 능력, 폐 역학, 정신 상태를 향상시킬 수 있다.   장기적인 산소 치료는 stage III에서 일반적으로 이용되고 이산화탄소 증가가 있거나 없이 동맥혈산소분압이 55 mmHg 이하이거나 산소포화도가 88%이하인 경우와 폐동맥고혈압, 울혈성 심부전을 시사하는 말초 부종, 적혈구증가증(Hct >55%)이 있을 때 투여한다.   4) 수술 ① 낭포절제술(bullectomy) : 낭포절제술은 호흡곤란을 감소시키고, 폐기능을 증가시킬 수 있다. ② 폐용적감소술(lung volume reduction surgery:LVRS) : 효과가 증명되지 않은 고식적인 수술방법으로, 여러 연구에서 전통적 치료와 비교하여 LVRS의 효과와 비용에 관해 연구가 진행중이다. ③ 폐이식(lung transplantation) : 진행된 만성폐쇄성폐질환자를 적절히 선별하여 수술하였을 때 폐이식은 삶의 질과 기능을 향상시킨다. 폐이식의 기준은 FEV1이 예측치의 35% 이하, PaO2가 55~60mmHg이하, 이차성 폐동맥고혈압이 있을 때이다 5) 만성폐쇄성폐질환의 병기에 따른 치료(Table 2)     [출처 : DiaTreat Vol.3 No.1]