[호흡기내과] 1차 진료에서의 천식 관리

최 수 전 인제대 의대 상계백병원 호흡기내과 Soo-jeon Choi, M. D. Division of Pulmonology Dept. of Internal Medicine Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine

서  론   기관지 천식(이하 천식)은 기도에 발생하는 만성 염증성 질환으로 가역적인 기도폐쇄가 특징인 질환이다. 천식의 기전으로서는 기도의 염증세포인 비만세포, 호산구, 대식세포, 림프구, 호중구 등에서 분비되는 여러 염증 매개 물질들에 의하여 기관지의 수축, 점막 부종 등이 발생하여 천식을 유발하는 것으로 알려져 있다. 잘 알려진 바와 같이 천식은 유전적 소인에 더하여 환경요인의 영향으로 발병하게 되며 일단 발병된 후에는 유발인자와 악화인자 등에 의하여 발작이 일어나거나 지속하게 된다. 유발인자로는 알러젠이나 호흡기감염, 직업성 요인, 환경적 요인 등이 있고 악화인자로는 운동, 차고 건조한 공기에의 노출, 과호흡, 흡연, 스트레스, 자극적 가스, 약물 등을 들 수 있다.     천식의 진단과 감별진단   천식의 진단은 병력과 임상증상을 볼 때 반복적이고 가역적인 기도 폐쇄의 소견이 있으며, 검사소견 상 FEV1/FVC < 75%, FEV1<예측치의 80%, 기관지 예민도 검사상 PC20(FEV1)(methacholine) < 8mg/ml 등을 볼 수 있다. 병력, 흉부X-선 사진 등에서 다른 기관지 폐쇄 질환을 배제할 수 있을 때 천식으로 진단하게 된다. 그러나 천식은 그 원인이 되는 유전자를 찾는 노력이 세계 각국에서 많이 있어 왔지만 아직 확실한 유전적 원인은 밝혀지지 않았으며 여러 다양한 인자가 관여하는 것으로 생각되는 증후군의 일종으로 임상 양상의 발현에서 다양성을 보이고 있다. 천식과 유사하게 천명과 호흡곤란을 호소하지만 반드시 감별해야만 하는 질환들로서는 다음과 같은 질환이 있다. 즉 후두 혹은 성대질환, 기관지 폐쇄 질환(폐암, 기관지결핵), 만성 폐쇄성 폐질환, 폐부종 및 심부전, 폐동맥 혈전/색전증, 폐 호산구 침윤 질환, 약제 유발 기침, 정서 불안 또는 전신 질환 등이다.    기관지 천식의 중증도 분류와 단계적치료(표 1, 2)         천식 진단시 천식의 중증도를 분류하는 것은 환자의 치료에 있어 적절한 단계적 치료를 가능하게 하기 때문에 치료시작 시에 감안해야 한다. 대한 결핵 및 호흡기학회와 천식연구회에서 제정한 가이드라인을 중심으로 소개하기로 한다. 하지만 가이드라인은 어디까지나 가이드라인이며 개개인의 천식환자에서는 다양한 편차를 보이고, 또한 단계적 치료에 쓰이는 치료제에 대해 개개인의 반응이 다르므로 가이드라인을 참조하면서 개개인에 맞춘 치료(Indivi-dually tailored therapy)를 시행하여야 한다.   1.  1단계 : 경증 간헐성 천식 증상 및 발작빈도에서 증상은 주 2회 이하이며 발작 기간은 수시간에서 수일로 짧고 발작이 없는 경우는 정상이다. 야간 증상은 월 2회 이하이며 폐기능 검사상 PEF 혹은 FEV1이 80% 이상,  PEF 일중 변동치는 20% 미만이다. 1단계에서의 치료는 속효성 흡입 β2 항진제를 처음 사용하게 되며 규칙적으로 사용하기보다는 증상이 있을 때 마다 필요에 따라 사용한다.   2.  2단계 : 경증 지속성 천식 증상 및 발작 빈도에서 증상은 주 2회를 넘지만 1일 1회 미만이고, 발작시 활동의 장애가 있으며 발작빈도는 주 2회 이하이다. 야간 증상은 월 4회 정도이며 폐기능 검사상 PEF 혹은 FEV1이 80% 이상으로 PEF 일중 변동치는 20~30%이다. 2단계에서의 치료는 항염증제인 흡입 스테로이드(저용량)의 규칙적인 사용이 권장된다. 흡입 스테로이드의 사용이 어려울 때는 서방형 테오필린 혹은 류코트리엔 조절제가 차선책으로 쓰일 수 있다. 속효성 흡입 β2 항진제를 증상이 있을 때마다 필요에 따라 사용한다.   3.  3단계 : 중등증 지속성 천식 증상 및 발작빈도를 보면 증상은 매일 있으며 매일 약제를 흡입한다.  발작시 항상 활동의 장애가 있고 발작빈도는 주 2회 이상이다. 야간증상은 월 5회 이상이며 폐기능 검사상 PEF 혹은 FEV1은 60~80%이며 PEF 일중 변동치는 30% 이상이다. 3단계에서의 치료는 흡입 스테로이드(중간 용량)를 지속적으로 사용한다. 지속형 흡입 β2 항진제를 추가할 수 있으며, 또는 그 대신에 서방형 테오필린 혹은 지속형 경구 β2 항진제를 사용할 수 있다. 그리고 증상이 있을 때마다 필요에 따라 속효성 흡입 β2 항진제를 사용한다. 이외에 류코트리엔 조절제를 추가 사용할 수 있다.   4.  4단계 : 중증 지속성 천식  증상 및 발작빈도에 있어서는 증상이 지속적으로 있어 활동에 제한을 받으며 발작은 자주 반복된다. 야간 증상은 빈번하며 폐기능 검사상 PEF 혹은 FEV1이 60% 이하, PEF 일중 변동치는 30% 이상이다. 4단계에서의 치료는 흡입 스테로이드(고용량)를 지속적으로 사용하며 지속성 기관지 확장제를 추가한다. 속효성 흡입 β2 항진제는 하루 3~4차례 증상이 있을 때마다 필요에 따라 사용하며 β2 항진제에 부작용이 있거나 증상이 잘 조절되지 않을 때 흡입 항콜린제를 병용 또는 단독 투여할 수 있다. 이런 약제의 사용에도 천식이 잘 조절되지 않으면 경구 스테로이드 및 류코트리엔 조절제를 추가할 수 있다.   치료단계의 선택과 조절에는 처음 치료시의 중증도 단계에서 치료를 시작하여 경과를 본 후 조절이 잘 되지 않으면 단계를 올려서 유지하는 방법(step-up care)과 처음 치료시의 중증도 단계보다 높은 단계에 준하는 치료를 시작하여 조절이 되면 단계를 내려 유지하는 방법(step-down care)이 있다. 그러나 실제로 임상에서 천식환자를 치료하여 보면 개개인의 변이가 크기 때문에(individual variation) 가이드 라인에 준하는 치료를 시도하여 보고 유순도에 따라 약제 구성을 조절하여야 한다(individually tailored therapy). 일반적으로 우리나라에서는 나이든 환자나 중증도가 높은 환자일수록 흡입제보다 경구제(특히 서방형 테오필린제제)를 선호하는 경향이 있는데, 천식에 대한 환자교육이 병행 되어야만 흡입제의 사용이나 급성 악화시의 치료전략을 이해할 수 있으며 급성 악화를 덜 심하게 넘어갈 수 있는 방법을 체득할 수 있다.     천식의 급성 악화의 중증도 분류    어느 정도 안정되었던 천식 환자의 경우에도 유발요인이나 악화인자에 노출된 경우 갑작스런 악화를 경험하게 되는데, 이것을 천식의 급성 악화(exacerbation)라 하며 경증(mild), 중등증(moderate), 중증(severe), 치명적(near fatal)악화로 분류할 수 있다. 이런 급성 악화의 경우 증상만으로 분류하는 경우 실제보다 과소평가할 수 있어 세심한 주의를 요한다.  경증 악화의 경우 걸을 때 호흡곤란을 느끼고 말할 때 문장을 다 말할 수 있는 정도이며 진찰 소견상 천명음이 호기말에 들린다. 상흉골 함몰은 없고 맥박수는 100/분 이하이며 역설적 혈압(pulsus paradoxus)은 없고 PEF는 80% 이상이다. 중등증 급성 악화의 경우에는 대화시 호흡곤란이 있고 앉아야 편하게 되며, 말할 때 어구를 말하는 정도이며 불안한 의식상태를 보인다. 진찰 소견상 상흉골 함몰을 볼 수 있고, 천명음이 크게 들리며 호기 전체에서 들을 수 있다.   맥박수는 100~120/분이며 역설적 혈압은 10~25 mmHg이다. 중증 천식악화는 안정시에도 호흡곤란이 있으며 앉아도 불편하며 단어를 겨우 말할 수 있는 정도로 불안한 의식상태를 보인다. 진찰소견에서 호흡수는 30회/분 이상이고 항상 상흉부 함몰을 볼 수 있고, 천명음은 크게 호흡전체에서 들을 수 있다. 맥박수는 120/분 이상이며 역설적 혈압은 25mmHg 이상이다.  치명적 급성 악화시 환자는 졸거나 혼미하며 진찰소견상 역설적 흉복부 운동(thoracoabdominal paradox)을 보이며 천명음이 사라진다. 맥박수는 서맥이 되고 역설적 혈압은 없어진다.     천식 환자의 교육   천식 환자들은 천식에 대한 기본적인 교육을 받게 되면 천식에 대한 전반적인 이해가 나아져서 덜 불안하게 되고 치료에 대한 유순도가 높아진다. 천식 교육은 천식 치료에 쓰이는 여러 가지 약제의 적절하며 효율적인 사용을 가져올 수 있고 천식 단계에 따른 적절한 치료를 하도록 도와줄 수 있어 과소 치료나 과잉치료를 피할 수 있게 한다.   결국 환자 자신이 만족할 수 있는 장기 치료계획을 세울 수 있게 하며, 급성 악화시의 대응책을 세우며 항상 적절한 자가 모니터링을 할 수 있게 한다. 교육이 성공적으로 수행되면 환자들은 천식 치료에 있어 증상과 발작을 예방하기 위해 무엇을 해야 하며 발작이 발생했을 때는 무엇을 해야 하는지에 대한 자가치료지침을 세울 수 있게 된다. 이런 자가치료지침에 따라서 환자가 수행하여야 할 사항은 다음과 같다.   천식의 조절에 있어 적절한지를 자가 감시하는 경우 천식 치료등제도는 도움이 된다.  녹색(양호)은 증상이 없고, 최대호기유속이 80~100%이며 일중 변동이 20% 미만이다. 녹색때의 조치로는 이 상태가 3개월 이상 지속되면 약제 감량을 고려할 수 있다. 황색(주의)은 경증의 증상이 있으며 최대호기유속이 50~80%, 일중 변동은 20~30%이다. 조치는 급성 악화시 흡입용 속효성 베타자극제의 용량을 증량하고, 녹색신호 수준으로 호전될 때까지 경구용 스테로이드(프레드니솔론 30~60 mg)를 단기간 사용할 수 있다.   흡입용 스테로이드를 사용하던 환자는 용량을 두배로 증가시킨다.  적색(경계)신호는 안정시에도 증상이 있으며 활동의 제한이 있게 되고 최대호기유속이 50% 미만, 일중 변동은 30%를 넘게 된다. 조치는 흡입용 속효성 베타자극제를 즉시 흡입하며 초기 기관지 확장제의 투여로 호전된다면 황색신호 때의 조치를 따른다. 또한 적색신호가 즉각적인 병원치료를 받아야 할 위험 신호인 것을 인식할 수 있어야 한다.   [출처:DiaTreat Vol.2  No.1]