[소아과] 유병률 높은 천식치료의 최신동향

편 복 양 순천향대 의대 순천향병원 소아과 Bok-Yang Pyun, M.D. &Ph.D. Dept. of Pediatrics, Soon Chunhyang University College of Medicine

유병률 11%로 급증   천식은 최근 그 유병률의 증가와 함께 소아과를 찾는 환자의 가장 많은 진단명의 하나로 보고되고 있다. 국내에서 천식 증상의 유병률은 1983년도에 5.7%, 1990년에 10.1%, 2000년에 초등학생 13.0%, 중학생 12.8%로 지난 20년간 지속적으로 증가하고 있다. 1995년 국제 소아 천식 역학 연구(ISAAC)에 의하면 소아 천식의 유병률은 국가간에 큰 차이를 보이고 있어 호주, 뉴질랜드 등이 약 30%의 유병률을 보이고 있으며, 우리나라는 약 11%의 유병률을 보이는 것으로 조사되었다.   소아 천식의 유병률이 증가하는 원인에 대해서는 아직 명확히 밝혀져 있지 않다. 일반인들의 천식에 대한 인식과 의료인들의 관심이 높아지면서 천식의 진단이 증가한 것도 한 원인이 될 것으로 생각하며, 그 외에도 대기오염 및 주거환경의 변화로 인한 옥내 알레르겐의 변화, 흡연, 식생활 변화 등의 여러 환경조건의 변화들이 그 원인으로 거론되고 있다.   최근에는 생활 여건의 발전과 예방백신의 효과 및 세균감염의 기회 감소 등으로 인한 환경적인 변화에 기인한다는 가설(위생학설, hygiene hypothesis)이 제기되기도 하였다. 이와 관련하여 감염과 알레르기와의 역 상관관계에 대한 연구로 음식과 입을 통한 세균감염에 많이 노출되었던 사람들에게서 호흡기 알레르기 질환이 적다는 보고가 있다. 이는 위생적으로 처리된 깨끗한 음식이 장에 있는 림프조직의 자극을 줄이고, 장에서 공생하는 장내세균에 영향을 주어 면역체계를 알레르기질환의 발생 위험을 증가시키는 방향으로 변화시키기 때문이라는 주장이다.   진단과 치료의 새로운 개념   천식이 기도내의 반복적이고 지속적인 염증반응에 의해 비가역적인 기도 개형이 유도된다는 사실이 밝혀지면서 천식의 진단과 치료, 예방에 있어서도 새로운 개념이 도입되고 있다. 과거에는 소아 천식 환자의 30~50% 환자가 사춘기에 증상이 완화되는 것으로 보여 소아 천식이 성인이 되면서 소멸되는 것으로 알려졌으나 이들 대부분은 성인이 되면서 천식이 다시 발생한다. 소아 천식환자의 약 60~70%는 사춘기를 지나 성인이 되어도 증상이 지속되며, 더구나 증상이 소실되어도 폐기능은 저하된 상태로 유지되어 기도과민성이나 기침이 지속된다.   소아기에 경증 천식 환자이더라도 5~10%에서 성인이 되어 심한 천식을 나타낼 수 있어서, 소아 천식이 그냥 완해될 것으로 생각해서는 안 된다. 특히 천식의 예후는 본인이나 가족력상 아토피피부염의 병력을 가지고 있는 천식 환자에서 나쁘다고 알려져 있다. 따라서 소아 천식을 조기에 치료하고 관리하여야 하는 필요성이 강조되고 있다.   기도 개형은 반복되는 상피 손상과 복구과정, profibrotic growth factor의 과생산, 섬유모세포에서 근섬유모세포로의 분화와 증식 과정의 결과로 초래되는 기도의 구조적 변화이다.   중증 천식 환자의 기도에서는 기도 평활근, 배상세포와 점막하 분비선의 증식과 비대 소견이 발견되며, 증상이 경한 환자나 증상이 없는 환자에서도 기도 개형이 초래된다. 증상을 보이는 천식 환자의 대부분은 흡입 스테로이드 치료 후 폐기능이 정상으로 회복되지만, 일부 천식 환자에서 치료 후에도 기도 폐쇄가 남아 있어, 이는 증상이 없는 환자에서도 기도 개형이 이루어졌음을 시사한다.   천식의 중증도 평가는 환자의 임상 증상과 폐기능 측정치, 증상 치료에 사용된 약제의 종류와 사용량 등을 근거로 종합적으로 평가하여 간헐성 천식, 경증 지속성 천식, 중등증 지속성 천식, 중증 지속성 천식의 4단계로 분류한다. 천식 환자를 처음 진단할 때에는 환자의 임상 증상의 증증도와 폐기능 검사치에 준하여 천식을 분류하고 치료 방침을 세우도록 한다.(Table 1)   그러나 중증도에 근거하여 천식의 중증도를 평가하고 치료를 받고 있는 환자는 현재 환자의 증상과 사용하고 있는 천식 조절제의 종류와 사용량에 근거하여 천식의 중증도를 재평가하여야 한다.(Table 2)    즉, 경증 간헐성 천식 환자가 적절한 천식 조절제로 치료를 받고 있는데도 경증 간헐성 천식에 해당되는 증상을 계속 보인다면 중등증 지속성 천식으로 분류되어야 한다.     약제 투여의 최신동향   천식 약제는 급성 천식 증상을 해소시키는 완화제와 기도 내 알레르기 염증반응을 지속적으로 조절하는 조절제로 나눌 수 있다. 또한 투여 방법에 따라 경구, 주사제, 흡입제 등이 있으며, 환자의 중증도나 나이, 약제사용 가능 여부 등을 고려하여 선택해야 한다.   급성 천식 증상이 조절되면 재발을 막고 폐기능을 가능한 한 정상으로 유지하여 일상생활에 지장이 없도록 유지치료를 하여야 한다. 유지치료는 환자의 중증도에 따라 사용약제의 종류와 용량이 다르게 적용되어야 하며 경과에 따라 적절히 단계를 조절해야 한다.   임상적으로 유지치료가 필요한 경우는 주 3~6회 이상 속효성 베타2 항진제를 사용하거나 월 3~4회 이상 야간 발작이 있는 경우, 매 3개월마다 속효성 베타2 항진제를 1통 이상 소모하는 경우, 증상이 없는데도 불구하고 검사상 가역성 기도 폐쇄 소견을 보이는 경우, 적절한 예방 치료에도 불구하고 운동유발성 천식 증상이 있는 경우, 빈번하지는 않더라도 한 번 발작이 일어나면 치명적인 경우 등이다. 스테로이드 흡입제는 천식조절제로서 일차적으로 선택되어지는 약제로 지속성 천식에서는 장기적으로 사용하여야 한다. 경증 지속성 천식에서는 스테로이드 흡입제를 저용량으로 사용한다.   중등도 천식 경우에는 하루 400㎍의 부데소나이드나 200㎍ 이하의 플루티카손을 사용한다. 중증 천식에서는 용량을 증가시킬 수 있으나 1일 총량이 1000㎍을 초과하지 않도록 한다. 특히 흡입용 스테로이드 하루 총 용량이 400㎍(부데소나이드) 혹은 200㎍(플루티카손)이상 사용하여도 조절이 안 되는 중증 천식의 경우에는 알레르기 전문의에게 의뢰하는 것이 바람직하다. 바이러스로 인한 천식의 악화 경우에 흡입용 스테로이드의 임상적 효과에 대하여는 아직 이견이 있다. 흡입용 스테로이드는 운동성 천식의 예방에도 효과가 있다. 흔한 부작용으로는 구강 내의 캔디다증, 쉰 목소리, 후두 이물감, 기침 등이 있다. 구강 내 캔디다증은 스페이서를 사용하거나, 매 흡입마다 입을 헹구면 예방할 수 있다.   스테로이드 흡입제의 장기 사용이 성장에 큰 영향이 없다고 보고되어 있으나 고용량을 장기간 사용하는 경우에는 주의를 요한다. 또한 소아에서 천식이 적절히 조절되지 않으면 천식 자체만으로도 성장 장애를 초래할 수 있으므로 스테로이드의 투여 용량과 기간은 개별적으로 평가되어야 한다.   최근 급성 천식 발작에서 테오필린의 사용이 줄었으나, 테오필린이 기관지 확장효과 이외에도 항염증 작용이 있다고 보고되어 증상 조절제로서의 역할이 부각되고 있다. 테오필린의 항염 효과는 최대 기관지 확장효과의 절반 농도에서 나타난다. 서방형 테오필린은 경증 지속성 천식소아에서 유지요법으로 스테로이드 흡입제 대용으로 사용될 수 있으며, 스테로이드 흡입제와 병용해서 add-on therapy로 사용할 수도 있다.   지속성 베타2 항진제는 기관지 확장 발현 시간이 느려 급성 천식 발작시의 증상완화제로는 사용하지 않는다. 지속형 베타2 항진제의 기관지 확장 효과는 12시간 정도 지속하므로 야간 천식이나 운동유발성 천식의 예방약제로 또는 중등증 지속성 이상의 천식에서 흡입용 스테로이드와 함께 증상 조절약제로 사용된다. 그러나 잦은 천식 발작을 경험하는 환아에서는 지속성 베타2 항진제로 치료받고 있는 중에라도 속효성 베타2 항진제를 항상 상비하여 급성 천식 발작이 나타나는 경우 사용할 수 있도록 대비하여야 한다. 부작용은 속효성 베타2 항진제와 유사하게 빈맥, 손떨림 등 교감 신경계 항진 증상과 두통이 있으며 드물게 정량식 흡입기의 추진제에 의해 역설적인 기관지 수축이 있을 수 있다.   최근 유지요법이나 운동직전에 사용할 수 있도록 스테로이드 흡입제와 병용요법으로 개발되어 사용되고 있다.   류코트리엔 수용체 길항제는 기관지 점액분비와 호산구의 화학주성을 억제하여 항알레르기 작용을 나타내는 약제로, 하루 1~2회 경구투여하며 다른 약물과 병용 투여할 수 있다 효과는 투약 후 수 시간이나 수일이 걸리므로 급성 천식 발작의 완화제로는 사용하기 어렵다. 폐기능을 호전시키고 속효성 베타2 항진제의 사용을 줄일 수 있으며 경증 및 중등증 환자에서 스테로이드와 함께 사용할 경우 스테로이드 용량을 줄일 수 있다는 아직 뒷받침할만한 연구 결과가 많지 않아 향후 검증이 더 요구된다.   비스테로이드성 항염증제인 크로몰린 소디움과 네도크로밀 소디움은 비만세포막을 안정시켜 화학매체의 분비를 억제시킴으로써 항알레르기 작용을 나타낸다. 흡입용 스테로이드에 비해 효과는 떨어지나 소아에서 안전하게 사용할 수 있으나 현재 국내에서는 판매가 중단되어 있다     유지치료와 관리   유지치료의 초기에는 천식의 조기 재발을 예방하기 위해 유지요법시의 용량보다는 조금 더 많은 용량을 사용할 수 있으며, 증상이 소실되고 폐기능이 수일 간 정상 범위로 유지되면 유지요법 용량으로 줄인다. 이 용량에서도 최상의 상태가 3개월 정도 유지되면 용량을 단계적으로 감소하여 약물의 부작용을 최소화하여야 하며, 6~12개월간 증상이 없으면 항염증제를 단계적으로 감량하여 중단한다.   유지치료를 하고 있는 상황에서도 천식 발작이 일어나거나 악화될 수 있다. 이런 경우에는 새로운 유발 인자에 노출되지 않았는지, 약물을 제대로 투여하고 있었는지 등을 확인한 후, 약물의 종류나 용량을 조절하여야 한다. 유지치료는 여러 종류의 약물을 복잡하게 투여하는 것보다는 가능한 한 단순하고 쉽게 투여할 수 있도록 처방하고 투여 횟수도 줄여서 장기간 사용하기 쉽게 한다.   치료 반응에 따라 1~3개월마다 중증도를 재평가하여 치료 방침을 조정한다. 초기 치료 약물을 계속 사용하는 것이 아니라는 점을 교육하여 환자나 보호자의 불필요한 염려를 해소시켜주어야 하며, 증상이 완화되어도 바로 투약을 중지하면 안 된다는 점을 강조해야 한다.천식으로 인한 기도 개형을 막고, 정상적인 폐기능을 유지시켜서 천식의 악화를 예방하기 위해서는 지속적인 유지 치료가 필요하며, 이를 위해서는 우선적으로 천식은 만성적인 기도의 알레르기 염증 질환이므로 증상의 유무에 관계없이 지속적인 치료가 필요함을 강조하는 환자와 보호자를 위한 교육이 무엇보다도 강조되어야 한다.   [출처 : DiaTreat Vol.3 No.2]