[혈액종양내과] 말기 폐암 환자의 관리 Palliative Care in Terminal Patients with Advanced Lung Cancer

홍 영 선  가톨릭의대 성모병원 종양내과 국제 Hospice Institute & College 운영위원 Young Seon Hong, M.D.  Dept. of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine,

서  론   폐암은 한국에서 발생하는 암 중에서 빈도가 가장 높은 암의 하나이며 소세포성 폐암과 비소세포성 폐암으로 나누며 진행된 상태에서 발생하는 경우 생존율이 극히 낮아 치료가 어려운 질환으로 알려져 있다. 발생 당시부터 기침, 가래, 호흡 곤란 등 주로 호흡기 증상들이 나타날 수 있으나, 경우에 따라서는 흉막 삼출액(pleural effusion)이나 심낭 삼출액(pericardial effusion) 또는 상대정맥 증후군(Superior Vena Caval Syndrome; SVC syndrome) 등으로 내원하여 진단 중 폐암이 발견되기도 한다. 질환이 진행하면서 대부분의 환자들이 여러가지 다양한 증상을 경험하며 말기에는 대부분의 환자가 여러 증상으로 고통을 받게 된다(표 1).   1. 호흡곤란 호흡곤란은 통증과 마찬가지로 주관적인 것이며 숨이 차다는 것을 느끼는 것과 그에 대한 반응을 모두 말한다. 정상 호흡은 여러가지 수의적 또는 불수의적 인자들에 의하여 지배 되는데, central chemoreceptors, peripheral chemoreceptors, pulmonary receptors 그리고 input from higher cortical centers 등이 그것이다. 그러나 환자에게 실제로 호흡곤란이 느껴지는 과정에 대한 pathophysiology는 그렇게 잘 알려져 있지 않다.   1) 빈도 호흡곤란은 말기 환자의 약 삼분의 일에서 나타나며 질환이 진행할수록 더 빈도가 높아져 마지막 6주 동안에 약 70%의 환자가 호소했다는 보고도 있다. 다른 암이 폐에 전이된 경우보다 일차성 폐암에서 더 많이 나타나며 그것은 폐암의 환자들 중 많은 수가 전에 담배를 피운 사람이었다는 사실과 연관이 깊을 것으로 생각된다.   2) 원인 호흡곤란의 원인은 실로 다양하며(표 2), 그 중 가장 흔한 것은 암이 폐를 침윤하는 것이다. 많은 환자에서 여러 가지 원인이 복합되어 호흡곤란이 나타날 수 있다. 어떤 환자에서는 뚜렷한 다른 원인없이 전신적 쇠약만으로도 나타날 수 있다. 이 원인들 중 일부는 주의 깊게 조사하면 발견이 가능하고 또 쉽게 해결될 수 있는 원인이다.   3) 진단 선행된 폐질환이 있었는지 여부와 병력 그리고 주의 깊은 진찰만으로 호흡곤란의 원인을 알 수 있는 경우도 있으며 <표 2>에 기술된 여러 가지 원인들은 나름대로 독특한 증상들이 있어 그것으로 진단이 가능할 수도 있다.  예컨데 기관이나 기관지의 폐색은 stridor나 wheezing을 나타내고 tracheo-esophageal fistula 등은 음식을 삼킨 직후 호흡곤란이 유발되는 것으로  의심이 가능하다. 종격동 종괴에 의한 호흡곤란은 연하곤란이나 상대정맥 증후군에 의한 증상들과 같이 나타난다. 색깔이 짙은 가래와 발열이 있을 때는 감염을 의심하는 것이 당연하겠다.   흉부 X-선 사진을 통해 임상적으로 의심된 질환을 확진할 수 있는 경우가 많고 또 진단에 필요한 더 많은 정보를 얻을 수 있는 것은 말할 나위도 없다. 예컨데 pleural effusion이나 pericardial effusion에 따른 심장 비대를 볼 수 있으며 폐암에 의한 폐침윤이나 기관 폐색 아래부위의 lung collapse 등을 직접 확인할 수 있다. 소견의 확인으로 중요한 치료방침을 결정하게 되는 경우에는 다른 검사를 추가 할 수 있으며 그런 경우 환자의 질환단계나 예후를 고려하여 적절한지 여부를 확인하고 시행하는 것이 좋겠다.   4) 치료 호흡곤란의 치료는 호흡곤란을 직접 일으키는 가능한 원인의 교정(표 3)과 대증요법(표 4)이 있겠다. 어느 때이든지 치료는 환자의 병기와 예후에 따라 적절한지 여부를 고려하고 시행해야 할 것이다.    약물치료는 기관지확장제(fenoterol, salbutamol, amino-phylline, theophylline 등)를 경구나 nebulizer로 사용할 수 있고, corticosteroids는 기관지 확장의 목적이나 폐전이로 인한 호흡곤란을 가라 앉히는 데에 탁월한 효과를 발휘한다. 또 morphine과 같은 마약성 진통제는 호흡곤란을 가라 앉히는 데 효과가 좋으며 호흡 중추에 작용하여 환자의 불안감을 줄이고 호흡의 횟수를 떨어뜨림으로써 환자를 편안하게 해준다. 몰핀으로 인한 호흡억제를 흔히 우려하나 이는 경구나 nebulizer로 투여할 때에는 거의 나타나지 않는다. 경구로 5∼10 mg을 4시간마다 투여하며 효과나 독성에 따라 용량을 조절할 수 있다. 5∼10 mg의 morphine을 nebulizer로 사용하는 경우 호흡곤란의 해소에 탁월한 효과가 있으며 별 부작용 없이 가정에서도 사용할 수 있다.   다만 morphine으로 인한 bronchospasm이 간혹 나타날 수 있어 처음 사용은 관찰이 가능한 곳에서 하는 것이 좋겠다. 또 조그만 자극에도 쉽게 반응하여 발작적으로 나타나는 기침에 의한 호흡곤란의 경우 lidocaine이나 bupivacaine(0.25%, 5ml by nebulizer, 4시간마다)등의 마취약물을 nebulizer로 사용하면 효과가 좋다. 그 외에 항불안제나 다른 약물들도 사용이 가능하겠다.    2. 각혈 (hemoptysis) 각혈은 진행성 암환자에게 흔히 나타날 수 있으며 종종 이것 때문에 환자들이 몹시 불안해 하는 요인이 된다. 적은 양의 각혈후 대량 출혈이 이어져 기도를 막을지 모른다는 불안이 생기나 기실 이런 것은 아주 드문 일이며 환자와 가족을 안심시켜야 한다.   1) 원인 각혈은 폐에 암이 침윤되어 많이 나타나며 다른 원인에 의해서도 올 수 있는데 그중 일부는 치료에 반응한다(표  5).   2) 진단 각혈은 소화기 출혈이나 비인강 출혈과 감별되어야 하며 보통 기침과 동시 또는 기침후에 나타난다. 혈액의 색깔은 보통 밝은 색이며 간혹 가래와 섞여 있기도 하다. 토혈은 오심이나 구토와 동반되며 혈액의 색깔이 검붉은 색이거나 밤색이며 음식물과 섞여 있을 수 있다. 비인강 출혈은 밝은 색이며 구강이나 비강 검사로 출혈의 원인을 구분할 수 있는 경우가 대부분이다. 각혈의 원인은 병력이나 이학적 검사로 구분할 수 있으며 흉부 X-선 사진을 촬영하기도 한다.   3) 치료 치료는 원인, 병의 중증도, 병기에 따라 달라지는데 <표 5>에 열거된 원인들은 회복이 가능한 것들이다. 암에 의한 출혈중 정도가 약한 것은 별 치료 없이 환자를 안심시키는 정도가 필요할 수 있으며 다량의 출혈은 방사선 치료로 조절하는데 대부분의 환자에서 수개월 동안 효과가 지속된다. 내시경을 통한 laser coagulation therapy는 proximal bronchial lesion일 경우 적응이 된다.   폐동맥 침윤에 의한 다량의 각혈은 흔치 않은 말기 상황이며 저산소증과 출혈로 인하여 환자가 수초 내지 수분 이내에 무의식 상태에 빠지는 일이 종종 있다. 잠시 자리를 비우는 사이 질식이 될 수도 있어 자리를 비우지 말아야 한다.      3. 흉수 (pleural effusion) 1) 원인 늑막의 염증이나 폐의 림프관 또는 정맥계통이 암에 의하여 눌릴 때 늑막내의 정상적인 흉수의 흐름에 장애가 생겨 발생한다. Transudate인지 exudate인지 구분하는 것이 치료방법을 결정하는데 중요하며 아울러 흉수의 세포진 검사를 통해 암침윤 여부를 확인할 수 있다.   2) 임상증상 호흡곤란, 마른기침, 늑막통 등이 발생하며 흉수의 양이 적거나 몸이 쇠약한 환자의 경우에는 증상이 없을 수도 있다. 호흡곤란은 경한 정도부터 심한 정도까지 다양하게 나타날 수 있으며 흉수의 양과 발생 속도에 따라 결정된다.  이학적 검사상 흉벽이 팽창하고 타진상 dullness가 있으며 vocal fremitus가 줄어드는 것 등은 전형적인 소견이다. 가슴 X-선 사진으로 진단이 가능하며 악성 흉수의 경우에는 단측성인 것이 보통이다.   3) 진단 흉수의 생화학적 검사와 세포진 검사가 향후 치료방침 결정에 도움이 된다. 흉수내에 carcinoembryonic antigen (CEA)의 농도가 상승될 경우 그 흉수가 악성종양에 의한 것일 가능성이 높다. CT scan을 시행하면 기저 병변의 자세한 상황을 이해하는데 도움이 된다. 확진이 되지 않을 경우 늑막 조직 검사가 도움이 될 수도 있다.     4) 치료 늑막 유착이 흉수의 발생을 막는데 도움이 되나 효과를 발휘하기 위해서는 흉수가 완전히 배출된 이후에 시행하는 것이 좋다. 반복적 늑막천자나 흉관을 이용한 배출후 sclerosing agent나 항암제 등을 이용하여 치료를 하는 것이 보통이고 간혹 수술적 방법(pleurectomy)으로 치료하기도 하나 수술에 따른 육체적 부담 때문에 효과와 부작용을 심각하게 고려하여 결정하는 것이 좋겠다.  Pleuro-peritoneal shunt도 경우에 따라 적응이 되며 chylous effusion인 경우에는 반복적인 흉막천자나 sclerosing agent를 이용한 늑막 유착은 효과를 발휘하지 못하는 경우가 많다. 말기환자의 경우에는 흉막천자로 증상의 호전이 기대되는 경우에만 치료를 하며 가장 단순한 방법을 사용하는 것이 좋겠다. 대부분 호흡곤란, 통증, 기침 등이 그에 해당된다.   4. 흉통 흉통은 암환자에서 자주 나타나는 증상으로 다양한 원인에 의하여 유발된다 (표 6).   흉통의 치료를 위해서는 원인의 제거와 적절한 진통제의 사용이 필요하다. nerve root 압박 또는 늑간 신경의 직접 침윤은 neuropathic pain을 유발하며 침윤된 신경의 지배와 일치하는 부위에 neuropathic pain과 감각변화를 나타낸다. 대상포진과 관련된 neuropathic pain의 경우에는 dermatome에 따라 나타나며 감염된 부위에 소양증이나 다른 감각이상이 있을 때 vesicle이 나타나기 전에 진단이 가능한 경우도 있다.   Pancoast syndrome은 폐첨 부위에 있는 암에 의해 갈비뼈와 brachial plexus가 침윤되어 생기며 어깨의 병변 부위에 bone pain과 pleuritic pain이 나타나는 것이 보통이다.  팔에 neuropathic pain이 오는데 C8과 T1의 분포부위에 주로 나타난다. 감각이상과 근육약화가 동반된다. 골전이는 늑골과 흉추에 생기는데 특징적인 골 통증을 나타내며 환자가 통증부위를 명확히 짚어 내는 것이 보통이다. 또, 국소 압통이 있는 경우가 많다. 그 통증은 운동과 기침시에 악화되며 늑골 전이가 있는 경우에는 늑막 침윤이 있거나 늑골 골절이 있는 경우 통증을 유발하는 경우가 많다. 척추 전이시에는 nerve root pain이 생기며 하지에 long tract sign이 있게 된다.   Pleuritic pain은 날카롭고 표재성이며 위치가 잘 구분되고 기침이나 깊은 호흡에 의해 악화된다. Infiltration, infection, embolism, hemorrhage 등은 모두 통증을 유발하는 원인이 되며 chemical agent를 사용한 유착치료 후에도 드물지 않게 나타난다.  심낭 질환은 좌측 전흉부의 통증으로 나타난다. 보통 인접 늑막이 자주 침윤되므로 늑막통증과 병발 할 수도 있다. 심낭 침윤시 특징적인 종격동 통증이 발생될 수 있다. 기관염시에는 burning pain이 나타나고 호흡과 기침에 의하여 악화되며 환자가 부위를 정확히 구분할 수 있다.   식도염이 있을 때는 삼킬 때 통증이 나타나며 굳은 음식과 음료수 모두 삼키기 곤란해 진다.  식도염이 심할 때는 심한 전흉부 통증이 생기며 dysphagia가 동반되지 않을 때는 확실하게 진단이 되지 않는 경우도 있다. 종격동내에 암의 침윤과 감염, 출혈 등이 있을 때는 심근 경색과 동일한 양상의 통증이 유발될 수 있다. 그러나 발생이 전격적이지 않고 심혈관 증상·증후(tachycardia, hypotension, ECG change)가 동반되지 않는다. 진행암을 가진 환자들 중 많은 수가 허혈성 심질환을 가지고 있을 수 있으며 저산소혈증과 빈혈이 있는 경우 angina나 ischemic pain을 나타낼 수 있다.   [출처 : CDMC Vol.1, No.2]