[소화기내과] 위궤양 치료의 최신지견

김 범 수 인하의대 인하대병원 소화기내과   Division of Gastroenterology Dept. of Internal Medicine Inha University Hospital

서 론   위궤양이 발견되면 반드시 악성 여부를 검사할 뿐만 아니라 Helicobacter pylori (이하 H. pylori) 감염 여부를 검사하고 NSAIDs 복용 여부를 자세히 물어보는 것이 중요하다. 점차 H. pylori 감염에 의한 위궤양이 점차 감소하고 있지만 NSAIDs의 사용이 증가하여 위궤양 및 합병증은 여전히 중요한 질환에 속한다. 우리나라에서 소화성궤양은 전 인구의 6~15%에서 일생 동안 한번 이상 발생하는 것으로 추정되는데 최근 들어 위궤양이 약간 증가하는 추세를 보이는데 이것은 고령인구의 증가로 약물에 의한 궤양의 발생빈도가 증가하기 때문으로 생각된다.   1980년대 이후 H2수용체 길항제의 사용으로 수술적 치료법이 현저히 감소하였고 내시경의 발달로 진단과 치료에 많은 발전이 있어왔다. 최근 선택적 COX-2 억제제가 사용되기 시작하였지만 심혈관 질환의 예방을 위한 아스피린의 사용이 증가되어 이러한 약제에 의한 위장관 합병증은 점차 증가하는 추세이다. 따라서 본고에서는 위궤양의 원인과 치료에 대하여 기술하고자 한다.     위궤양의 원인   위궤양은 위산이나 펩신과 같은 공격인자로부터 위점막을 보호하는 기전이 손상되어 발생하는 것으로 H. pylori 감염과 NSAIDs 치료가 가장 중요한 원인으로 알려져 있다. 그 외에 화상이나 뇌 손상, 그리고 중환자실 입원 등의 stress도 원인이 되며 아주 드물게 Zollinger Ellison 증후군, 십이지장 폐쇄, 바이러스와 다른 세균의 감염 등도 원인이 된다.    1. H. pylori와 궤양과의 관계 H. pylori 감염은 십이지장궤양의 95~ 100%, 위궤양의 75~85%에서 양성으로 NSAIDs 등의 약물을 사용한 경우를 제외하면 대부분의 궤양발생이 H. pylori 감염과 관련이 있다고 하여도 과언이 아니다. H. pylori에 감염되어 있는 궤양환자에서 제균 치료를 시행하면 궤양 재발율을 현저히 감소하는데 십이지장궤양환자에서 재발되는 경우가 70~80%로 높지만 H. pylori를 치료하면 재발이 15%미만으로 현저히 감소한다.      2. 약물에 의한 궤양 NSAIDs는 위점막을 보호하는 점액(mucin), 중탄산(HCO3_)분비 및 점막의 혈액공급을 조절하는 프로스타글란딘(prostaglandin:PG)의 생성을 억제하여 점막 손상을 유발하여 소화성 궤양을 발생시킨다. 또한 약물자체가 산성을 띄거나 직접적으로 점막 손상을 일으키는 작용을 같이 가지고 있는 경우도 있다.   지속적으로 NSAIDs를 복용하는 환자의 10~30%에서 위궤양이, 2~20%에서 십이지장궤양이 발생한다. 특히 60세 이상의 고령, 여자환자, 다량의 NSAIDs 복용환자, 지속적인 약물복용, 스테로이드와 같이 복용할 때, 기존의 질환이 심한 환자에서 약물에 의한 궤양이 더 많이 발생하나 H. pylori 감염, 흡연, caffeine 복용, 음주가 약물에 의한 소화성궤양을 더 증가시킨다고 증명되지는 않았다.     위궤양의 치료   궤양을 치료하는 목적은 ①환자의 증상을 완화하고, ②궤양을 아물게 하며, ③합병증과 재발을 방지하는데 있다.   위궤양과 십이지장궤양 환자에서 H. pylori 감염이 확인되면 제균치료를 하는 것이 원칙이다. 즉 임상증상의 정도, 출혈이나 합병증, 약물복용으로 인한 원인이라고 생각하여도 H. pylori의 감염이 확인되면 제균를 하여야 한다.   아스피린과 NSAID와 같은 약물에 의한 궤양의 경우 원인 약물의 사용을 가능한 제한하고 위장관 부작용이 없거나 적은 약물로 대체하여야 하며, 사용하던 약물을 중단하지 못하는 경우에는 misoprostol, PPI, H2수용체 길항제를 치료와 예방목적으로 사용할 수 있다. 알코올도 위점막의 손상을 일으키기 때문에 피하는 것이 좋다. 그러나 우유, 아이스크림 또는 자극성이 적은 음식물 섭취가 궤양치료에 도움이 된다는 증거는 없다. 커피나 카페인이 들어 있는 음료수는 위산분비를 자극하기 때문에 피하는 것이 좋다.   1. H. pylori의 치료 H. pylori의 치료에는 bismuth제제, 항생제(amoxicillin, tetracycline, clarithromycin, meronidazole), 위산분비 억제제(PPI, H2수용체 길항제) 등이 사용되고 있다. 이들 약제들 중 한 가지만으로 치료효과를 거두기는 어렵고 최소한 두 가지 이상의 약제를 병합치료 하여야 한다. 일반적으로 추천되는 치료법은 90% 이상의 제균 효과가 있고, 부작용이 적고(심한 부작용5%이하), 내성률이 적고 유순도가 좋으며 저렴한 가격의 치료제이다 (Table 1).     한 치료법으로 치료되지 않았을 경우 같은 방법으로 장기간 치료하는 것은 효과가 없고 다른 방법으로 치료하여야 한다.   1) PPI를 포함하는 3제 요법 현재 가장 많이 사용하는 방법으로 하나의 PPI(omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rameprazole 중 택일, 1 tablet bid)와 clarithromycin(500mg bid), amoxicillin(1000 mg bid), metrnidazole(500 mg bid) 중 2개의 항생제를 병용하여 1주일간 치료하는 방법으로 현재 가장 많이 사용하는 방법이다. 비교적 효과가 좋고(90%이상), 유순도가 좋아 우리나라 임상에서 가장 많이 사용하는 치료방법이다. 현재 국내에서 PPI를 포함하는 3제 요법의 치료효과는 85% 정도로 알려져 있다.   2) 4제 요법 이상의 방법으로 치료되지 않았을 때 PPI와 bismuth 그리고 2개의 항생제를 포함하는 4제 요법을 2주간 권하고 있다.   3) 치료 후 제균 여부 검사 치료가 종료된 최소한 4주 후 조직학적 검사나 UBT(urea breath test:요소호기검사)로 확인하여야 한다.   2. 위산분비 억제게 1) H2수용체 길항제 위 벽세포에는 H2수용체가 있고 이 수용체와 결합하는 수용체는 히스타민과 구조가 유사하여 히스타민의 작용을 차단하여 기초위산분비와 자극된 위산분비를 현저히 억제한다. H2수용체 길항제는 경구 복용 후 신속하게 흡수되며 음식물 섭취가 흡수를 저해하지 않는다. 하지만 제산제나 sucralfate를 동시에 투여하면 흡수가 약 10~20% 감소한다. 혈중 농도는 경구투여 후 1~3시간 내에 최고치에 도달한다.   ① 씨메티딘(cimetidine) : 가장 먼저 개발된 H2수용체 길항제이며 궤양치료에 광범위하게 사용되었던 약물이다. 씨메티딘은 400 mg 씩 아침저녁 2회 복용하거나 취침 전에 800 mg을 한번 복용한다. 궤양환자에서 4주내지 8주간 복용하고 치유된 환자에서는 400 mg을 지속적으로 투여하여 재발을 방지할 수 있다. 여러 가지 부작용이 있는데 간부전이나 신부전환자에서 정신착란증, transaminase, creatine의 증가, 다량 사용시 항 안드로젠의 효과를 보이는 경우도 있다.   ② 라니티딘(ranitidine) : 라니티딘은 씨메티딘에 비교하여 6배의 위산분비 억제 효과를 가지고 있다. 초기 치료에 150 mg을 2회 아침저녁으로 투여하거나 자기 전에 300 mg을 투여한다. AST와 ALT를 증가시키기도 하고 때로는 간염의 소견을 보이는 경우도 있으나 약물을 중단하면 회복한다.   ③ 나이자티딘(nizatidine) : 궤양치료에 다른 H2수용체 길항제와 비슷한 효과를 나타내며 부작용도 비슷하다.   2) proton pump 억제제(PPI; proton pump inhibitor) 위 벽세포에서 위산을 분비하는 마지막 단계로 H+-K+ ATPase에 의하여 H+이 분비된다. PPI는 omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole. esomeprazole 등이 있다. PPI는 H+-K+ ATPase 효소와 disulfide bond를 형성하여 효소작용을 차단하는데 최대 효과는 투여 후 약 2시간에 나타나고 24시간에 50%의 효과를 보이고 72시간까지 지속된다. PPI 투여 후 혈중 가스트린 치가 약간 증가하는 경우가 있는데 이는 위산이 완전히 억제되기 때문인 것으로 생각되고 약물을 중단하고 2주 이내에 치료 전 수준으로 회복된다. 쥐에서 omeprazole을 다량 투여 후 고가스트린 혈증으로 인하여 ECL 세포가 증식되고 carcinoid 종양이 생겼다는 보고가 있으나 사람에서는 아직 그런 보고가 없다.   3) 제산제 제산제는 수 십년 동안 궤양치료에 사용되어온 약물이다. 그러나 최근 강력한 위산분비 억제제들의 등장과 효과면에서 다른 약제보다 미약하여 점차 사용이 줄어드는 경향이 있으나 아직도 궤양치료에 많이 사용하고 있다. aluminum hydroxide와 magnesium hydroxide의 혼합물이 가장 많이 사용하는 제산제이다.   3. 기타 약물 1) sucralfate 정상 점막에는 붙지 않으나 궤양저에 12시간이상 붙어 H+이온의 역확산을 방지하고 담즙과 펩신과도 결합하여 손상을 방지한다. 또 scralfate는 점막 내 PG생성을 증가하여 점막의 방어기전을 강화한다. 십이지장 궤양치료에 H2수용체 길항제와 비슷한 효과가 있고 재발방지에도 효과가 있다. 식사 1시간전과 자기 전에 1g씩 복용한다.   2) colloidal bismuth 복합체 colloidal bismuth는 bismuth와 단백의 응고체를 형성하여 위산과 펩신으로부터 궤양을 보호한다. 위산에 대한 작용은 거의 없고 위점액 겔층과 결합하여 펩신작용을 차단하고 H+이온의 역확산을 방지하고 PG생성을 증가하여 중탄산, 점액 당단백의 생성을 촉진한다.   3) 프로스타글린딘(prostaglandins, PGs) 여러 종류의 프로스타글란딘, 특히 PG E1과 PG E2는 십이지장궤양 치료에 제산제나 H2 수용체 길항제와 비슷한 효과가 있다. PG는 기초위산과 자극된 위산 분비 억제하고, cytoprotective effect를 가지고 있다. PG E는 위점액 분비를 항진하고, 중탄산이온 분비를 증가하고, 점막 혈류를 증가하고, H+이온의 역확산을 방지하는 장벽을 유지시키고, 점막 세포를 치환하는 효과를 가지고 있기 때문이다. PG E 계열인 misoprostol은 NSAIDs에 의한 위점막 손상을 방지하는데 효과가 인정된다.      4. 궤양 치료의 일반 원칙 H. pylori 양성인 소화성궤양 환자는 H. pylori 제균 후 궤양 재발이 현저히 줄어들기 때문에 반드시 제균 치료를 하여야 한다. H. pylori가 음성인 소화성궤양 환자나 NSAID가 원인이 된 경우에 일반적으로 위산 분비 억제제로 산 분비를 억제하고 보조적으로 제산제를 사용한다.   NSAID가 원인인 경우는 PPI나 misoprostol이 더 효과적이라는 보고도 있다. 하지만 작용기전이 다른 여러 가지 약을 복합적으로 사용하는 것이 더 효과적이고 빨리 치료된다는 보고는 없다. 이들 약제로 치료하는 경우 4~6주 내에 대부분의 궤양은 치료되고 8주 이상 치료를 요하는 경우도 드물게 있다.   십이지장궤양의 재발을 방지할 목적으로 지속적으로 약물 치료를 계속하는 것은 효과를 인정하고 있으나 일치된 의견이 아니다. 합병증이 없는 십이지장궤양이 아물고 난 후에 지속적인 치료를 요하는 것이 아니고 심한 증세를 가지고 자주 재발되고, 전에 합병증이 있으면서 재발되었던 환자, 다른 질환을 가지고 있어 합병증을 일으킬 가능성이 있거나, 수술을 받을 수 없는 환자들에서 재발을 방지하기 위하여 지속적으로 약물 투여를 권하고 있다. 그러나 이들 환자에서 H. pylori의 감염 여부를 다시 확인하여야 하며 지속적으로 NSAIDs를 치료하여야 하는 경우에는 프로스타글란딘, PPI약물, H2수용체 길항제를 같이 사용하는 경우가 있고 COX2에 선택적인 NSAIDs가 점막 손상을 더 적게 일으킨다는 보고들도 있다. 궤양 방지를 위한 약물 치료는 최소한 1년간 계속하고 금연하도록 권장한다.   이러한 강력한 약물의 개발과 H. pylori 감염 제균 요법을 시행함에 따라 수술이 필요한 난치성 궤양이 점차 줄어들고 있다. 현재 수술은 궤양의 주요한 합병증, 즉 내시경으로 지혈되지 않는 대량 출혈 또는 천공 환자에 국한하여 시행되고 있다.   약물 치료를 하여도 궤양이 치료되지 않는 경우 다음의 사항을 확인하는 것이 좋다.   1. 환자가 처방된 약물을 잘 복용하였는가? 2. H. pylori 감염이 있는가? 만일 항생제로 제균 요법을 시행하였다면 제균이 되었는지 검사해보아야 한다. 3. NSAIDs를 사용하고 있는가 확인하고 가능하다면 중단한다. 4. 흡연 여부를 확인하여 금연을 하도록 상담한다. 5. 약물 치료기간이 적절한지 확인한다. 궤양의 크기가 클수록 더 오래 치료하여야 하는데 2cm 이상의 궤양은 적어도 12주 이상 약물 치료를 하여야 한다. 6. 만일 PPI를 사용한 적이 없다면 PPI치료를 시도한다. 7. Zollinger-Ellison 증후군의 증상들 즉 만성 설사, 고칼슘혈증, 십이지장 후구부의 궤양 등이 있는지 확인한다. 8. 궤양이 악성이 아닌지 생각하여야 하며, CMV 감염 또는 크론씨 병에 의한 만성염증성장질환도 감별하여야 한다.      [출처 : DiaTreat Vol.5 No.4]