심평원, 급여적정성 종합관리제 전면 개편

사후 심사조정→현장중심 종합정보서비스로 전환

급여적정성 종합관리제도가 현장중심의 종합정보서비스 제도로 전면 개편된다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 “지난 2003년 4월부터 진료비고가도지표를 중점 관리하던 급여적정성 종합관리제도(이하 ‘종합관리제’)를 현장중심의 종합정보서비스 제도로 전면 개편 한다”고 밝혔다.

그간의 종합관리제도는 청구된 진료비의 중재를 통한 진료형태 개선에 주안점을 두었다. 그러나 국민들에게 필요한 진료는 보장하고 불필요한 진료의 사전 예방기능을 보강하기 위해 이번에 ‘적정급여 자율개선제도’로 전면개편을 단행하게 됐다.

적정급여 자율개선제도란 심평원이 건강보험제도, 각종 규정, 기준 및 병원의 전산환경 등 현장중심의 다양한 종합정보를 요양기관에 제공해 요양기관으로 하여금 자율적으로 국민에게 의료의 질과 비용의 적정성을 보장하도록 유도하는 제도이다.

즉, 진료비 종합컨설팅 제도의 개념을 도입해 진료정보, 심사정보, 평가정보, 자원정보, 실사정보, 청구정보, 심사기준정보 및 급여정책동향 등 심평원이 요양기관에 제공할 수 있는 모든 정보를 종합적으로 제공해 적정급여를 유도 하는 것이다.

심평원은 “이번 변화로 국민은 필요한 진료의 보장과 불필요한 진료의 사전 예방을 통해 적정진료를 보장받을 수 있다”며, “요양기관은 운영 전반에 대해 미리 종합적인 컨설팅을 받음으로써 청구오류 등을 사전에 차단, 행정처분과 진료비 청구 후 심사 조정 등을 예방할 수 있게 된다”고 설명했다.

또한 심평원은 “종합정보제공서비스에 보다 많은 의사들의 참여를 유도할 것”이라며, “참여 의사의 편의를 위해 진료종료 후나 진료에 지장을 주지 않는 주로 야간 시간대를 선정해 서비스를 제공할 계획으로 있다”고 말했다.

심평원은 적정급여 자율개선제도의 수용성을 높이고 제도의 효율적인 운영, 합리적인 지표개발 및 기관분류 등을 위해 의료계와 정부가 참여하는 ‘자율개선운영자문단(가칭)’을 구성ㆍ운영할 계획이며, 자문단의 의견은 피드백해 적극 업무에 반영한다는 계획이다.

한편, 자율개선제도는 ‘09년 상반기에는 종합정보서비스를 우선 실시하고, 서비스대상 기관분류 및 선정, 지표개발, 직원교육 등은 준비기간을 거쳐 2009년 7월 전면 시행할 예정이다.