의원급, 청구 오류-심사조정 종합상담서비스 필요!

심평원, “적정급여자율개선제 통해 서비스 충분히 제공”

의원급의 불합리한 행정처분과 심사조정을 사전에 예방할 수 있도록 종합병원급 이상에 제공하고 있는 종합상담서비스를 제공해야 한다는 주장이다.

그러나 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 자율시정통보제 등을 통해 정보를 제공하고 있어 정보제공이 부족하지만은 않은 상황이라는 입장을 보였다.

적정급여자율개선제란 심평원에서 수행하고 있는 심사ㆍ평가ㆍ현지 조사ㆍ의료자원 등 요양기관별 맞춤형 종합정보를 제공하여 요양기관 스스로 진료행태를 개선토록 지원하는 제도를 말한다.

이와 관련 대한의사협회 의료정책연구소 보험제도팀 이정찬 연구원은 “심평원의 종합상담서비스는 진료비 컨설팅 제도의 개념을 도입, 진료정보-심사정보-평가정보-각종규정 등의 다양한 종합정보를 요양기관에 제공한다”면서 “이를 통해 청구오류 등을 사전에 차단해 불합리한 행정처분과 진료비 청구 후 심사조정 등을 사전에 예방할 수 있다고 홍보하고 있다”고 설명했다.

이어 “그러나 이 제도는 50개 의료기관에 한해 서비스를 하고 있다”며 “여기에 의원급 의료기관이 배제되어 있을 뿐만 아니라 단순히 청구오류를 개선할 수 있는 팁을 의료기관에 제공하는 방안일 뿐”이라고 지적했다.

허나 심평원 관계자는 지원에서 의원급 의료기관을 대상으로 청구나 심사 등에 대한 정보를 제공하고 있어 크게 문제될 것이 없다고 보았다.

심평원 관계자는 “요양기관에 대해서는 ‘적정급여자율개선제’ 등을 통해 다양한 서비스를 제공하고 있다”며 “이를통해 요양기관의 청구 오류는 물론 다양한 정보를 문서, 유선상담, 교육, 간담회, 대면상담 등이 충분하게 이루어지고 있다. 병ㆍ의원급 의료기관에 대해서도 지난해 5,000개 이상 요양기관에 청구나 심사 등에 대한 각종 정보를 제공했다”고 밝혔다.

한편, 이정찬 연구원은 종합관리제를 운영하는 지표인 고가도지표의 기준에 문제가 있다며 개선이 필요하다고 주장했다. 고가도지표는 한 요양기관의 환자구성을 감안했을 때 실제 진료비가 기대되는 진료비에 비해 얼마나 높은지 평가하는 지표이다.

의료정책연구소 이정찬 연구원은 “고가도지표가 진료비의 모든 구성요소를 제대로 반영하고 있지 못하다”며 “고가도지표는 진료비나 약품비 금액이 상대적으로 높은 의료기관만 대상으로 하고 비용이 현저히 낮은 의료기관은 중점관리 대상에서 제외됨에 따라 지속적인 의료의 하향평준화를 야기할 수 있다”고 주장했다.

이어 “심사기준을 초과하는 진료에 대해 획일적인 잣대로 평가해 삭감을 감행하기 보다는 비용중심이 아닌 환자중심의 제도로 개선될 수 있는 유연성이 제고되어야 한다”고 덧붙였다.

이같은 지적에 대해 심평원 관계자는 “고가도지표는 요양기관 종별, 표시과목별로 구분해 진료비 크기와 임상적 유용성, 자원소모량, 중등도, 연령 등 다양한 내용을 담아 반영한 지표로, 지적하는 것과는 다르다”고 반박했다.