물리치료 미실시 후 부당이득금 환수 ‘정당’

건보공단, 허위청구 등 이의신청 사례 공개

현지실사를 받은 의원이 부당한 방법 등으로 요양급여비용을 지급받은 사실이 확인돼 환수결정이 내려지자 부당하다며 이의를 제기했으나 공단은 적법하다는 입장을 거듭 확인했다.

최근 국민건강보험공단이 발간한 ‘건강보험 이의신청 사례집’에 따르면 이의신청을 접수한 요양기관은 물리치료료 허위청구, 무자격자 방사선 촬영 후 요양급여비용 부당청구, 환자 보호자 내원시 진찰료 등 요양급여비영 부당청구, 비급여 진료 후 요양급여비용 이중청구 등 매우 다양한 방법을 이용했다.

그러나 이의신청을 제기한 신청인은 “복지부가 물리치료를 실시하지도 않은 수진자에 대한 이학요법료를 청구했다고 주장하는 부분은 물리치료사 등의 업무착오로 물리치료대장에는 기재가 누락됐다”며 “실제로는 물리치료를 시행한 경우가 많으므로 이 부분은 반드시 제외되어야 한다”고 설명했다.

또한, 신청인은 복지부가 비급여대상인 본인 희망에 의한 비만치료, 예방접종, 성장판 검사 등을 실시하고 비급여로 징수 후 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구했다는 부분에 대해서도 사실과 다르다고 주장했다.

신청인은 “복지부의 조사 결과는 실체관계를 고려하지 않고 무리하게 행한 처분이므로 피신청인의 환수결정을 취소하거나 감액해 주기 바란다”고 요구했다.

반면, 피신청인인 건보공단은 “신청인이 개설한 요양기관에 대해 실시한 복지부 현지조사 결과 국민건강보험법령 등 관계규정에 의거 실제로 시행된 진료내역을 근거로 요양급여비용을 청구해야 하나 이를 위반했다”고 말했다.

이어 건보공단은 “물리치료료 허위청구, 무자격자 방사선 촬영 후 요양급여비용 부당청구, 환자 보호자 내원시 진찰료 등 요양급여비용 부당(허위)청구, 비급여 진료 후 요양급여비용 이중청구 등으로 요양급여비용을 부당하게 지급받았음이 확인됐다”며 신청인의 주장을 일축했다.

즉, 건보공단은 국민건강보험법령을 위반한 만큼 환수가 타당하다는 것이다.

따라서 신청인의 이번 이의신청은 “법 제52조제1항에서 정한 ‘사위 기타 부당한 방법’으로 급여비용을 지급받거나 피신청인으로 하여금 원인없이 요양급여비용을 지급케 한 사실이 확인됐다”면서 “그 비용을 환수고지 처분한 사실이 확인되므로 피신청인의 이 건 처분은 적법하다”고 결론내렸다.