물치사 자격증 발급전 의료행위 청구 “환수 정당”

공단 이의신청위, 환수고지 이의신청 기각

물리치료사가 면허증을 발급받기 이전에 물리치료를 실히했다면 이는 부당이득으로 환수가 정당하다는 판결이 나왔다.

경기도에 소재한 병원은 최근 물리치료사 면허증을 발급받기 이전에 물리치료를 실시하고 청구한 이학요법료를 환수하는 것은 부당하다며 이의신청을 제기했다. 그러나 국민건강보험공단 이의신청위원회는 접수된 이의신청에 대해 신청인들의 의견을 받아들일 수 없다며 기각했다.

이번 사건은 신청인들이 물리치료사 면허가 없는 무자격자가 실시한 이학요법료를 청구하고 본인부담금을 과다하게 징수하는 등의 방법으로 2256만8970원의 요양급여비용을 부당하게 청구, 이에 피신청인이 이를 환수토록 결정했다. 이에 신청인들이 이의신청을 제기한 것이다.

신청인들은 “쟁외인이 물리치료사 자격시험에 합격한 후에 요양기관에 입사해 근무했기 때문에 무자격자에 의한 불법의료행위가 아니다”면서 “이럼에도 불구하고 단지 면허증을 발급받기 이전에 물리치료를 실시했다는 이유로 부당이득금을 환수고지 함은 부당하다”고 주장했다.

즉, 이 건 처분은 재량권의 범위를 일탈하거나 남용한 위법한 처분으로 취소되어야 한다는 것이다.

그러나 피신청인은 “물리치료사 면허를 받지 않은 쟁외인으로 하여금 물리치료를 실시하도록 한 후 이학요법료를 청구했고, 요양급여기준상 급여항목이 아닌 통증자가조절법료의 경우 전액 본인부담으로 수납해야 함에도 임의적 비급여를 실시, 급여기준에 위반된다”며 이건 처분은 정당하다고 말했다.

양측의 이 같은 주장에 공단 이의신청위원회는 처분의 위법ㆍ부당여부를 판단, 피신청인의 손을 들어주었다.

위원회는 “신청인들이 물리치료사 면허가 없는 무자격자가 실시한 이학요법료를 청구하고 별도로 징수할 수 없는 분인부담금을 과다하게 징수하는 등의 방법으로 요양급여비용을 지급받았음을 이유로 부당이득금을 환수고지한 피신청인의 이 건 처분은 정당하다”고 판단했다.

또한, 위원회는 “요양급여비용을 부당하게 청구해 지급받은 사실이 인정되는바 법 제52조 제1항에 따라 신청인들에게 부당이득금 2256만8970원을 환수고지한 처분은 정당하다”면서 “공익상의 필요 또는 제3자의 이익보호의 필요에 비해 이 건 처분으로 신청인들이 받는 불이익의 정도가 더 크다는 등의 이유로 이 건 처분의 취소를 구하는 신청인들의 주장은 이유 없어 받아들이지 않는다”고 결론지었다.