민영보험 지불제 전환…醫-保-官 견해 ‘엇갈려!’

의료계, 전환-심사에 찬성↔보험계, 비용-편익 문제

민영보험의 지불방식을 현재의 상환제에서 제3자 지불제로의 전환하는 것과 관련해 의료계는 찬성하는 반면, 보험업계는 논의가 더 필요하다는 신중한 모습을 보였다.

민주당 이성남, 이영희 의원은 13일 국회 의원회관 소회의실에서 ‘보험금수령, 원스톱서비스 가능하다’를 주제로 토론회를 개최했다. 이날 토론회에서는 민영보험의 지불방식 개선과 청구건에 대한 심사ㆍ평가기구 설립 등 다양한 의견이 제시됐다.

이날 토론회에서는 민영보험의 지불방식을 ‘상환제에서 제3자 지불체계’로 전환하는 것과 청구에 대한 심사ㆍ평가기구에 대해 의료계와 보험업계간에 이견이 있었다.

서울대병원 의료정보센터 김주환 교수는 “제3자 지불제도 도입과 함께 민영보험금 청구-수령 시스템은 보험금 청구-수령 절차가 매우 간소화 되며 보험금 지급기간도 단축돼 관련 산업 활성화에 크게 기여할 것”이라며 찬성의 입장을 밝혔다.

즉, 제3자 지불제도의 도입은 운영체계 효율화를 위해서 반드시 필요한 과제라는 것이다. 다만, 제3자 지불제도 도입을 위해서는 기본적으로 의료기관-보험사간 계약이 허용되어야 하며, 관계 법령의 검토가 선행되어야 한다는 의견이다.

김주환 교수는 “지불제도가 도입될 경우 민영건강보험과 관련해 의료서비스의 적정성 평가가 별도의 심사기구를 통해 이루어져야 한다”면서, “의료공급자의 자율성을 제고할 수 있도록 민영보험 심사기구의 구성 및 운영에 의료계의 참여가 필수적이다”고 말했다.

이어 “민영보험의 수가결정 및 심사기구는 의료계와 보험업계간의 공동 협의를 통해 설립․운영돼야 한다. 국민건강보험 수가체계를 반영하되 민영보험 보장 의료서비스의 특수성을 충분히 반영한 수가 산정이 필요하다”고 덧붙였다.

그러나 생명보험협회는 지불방식 개선에 반대를 하는 것은 아니지만 신중할 필요가 있다는 입장을 보였다.

생명보험협회 김재훈 상무는 “보험금 지불제도 간소화가 소비자에게 편의성을 줄 수는 있지만 여러 가지 문제점이 발생할 것”이라며 “제3자 지불방식에 따라 청구하는 경우 발생 시마다 청구가 이루어지고 보험사에서는 이를 매번 심사해야 할 수밖에 없는 상황이 발생한다”고 주장했다.

즉, 비용과 편익의 분석이 이루어진 후 제도도입을 본격화해야 한다는 것이다.

손해보험협회 이동우 이사는 “제도 도입 시 손해보험 가입자들의 이해관계가 있어, 신중한 검토가 있은 후 시행되어야 한다. 지불방식을 개선해도 여전히 원스톱서비스 해소는 남아있을 것”이라고 단정했다.

그는 많은 실손 보험 가입자들이 의료비 외에 정액담보를 가입, 결국 이는 별도 청구해야하는 이중부담이 있다는 것이다. 이동우 이사는 “실손 의료비 외의 치료비는 시스템을 구축하기 위한 사업비 부담이 있다. 이는 결국 소비자에게 돌아갈 것”이라고 말했다.

이동우 이사는 “지불제도가 바뀔 경우 의료기관에서는 불필요한 치료와 허위청구 있을 것”이라며 “절차가 간소화되면 가입자 권익은 강화되지만 중소영세의료기관은 시스템 구축을 위한 초기비용이 많이 들 것이다. 영세의료기관 시스템 미 구축 시 보험사와 분쟁 가능성이 있다”고 우려했다.

아울러, 심사제도 운영과 관련해서는 사전에 수가를 정비하고 심사와 평가를 할 수 있도록 별도의 기구를 만들어야 한다고 제안했다.

복지부 박용현 건강보험정책관은, “심평원을 경유한 방안이 나을 것 같다. 이미 심평원은 심사와 평가와 관련한 인프라가 있기 때문이다. 기존 인프라 기관을 두고 새로운 기관은 설립하는 것은 낭비”라며, “개인질병정보 문제가 있다. 개인정보 집적에 대한 우려를 가질 수밖에 없다. 따라서 심평원을 이용하는 것이 바람직하다. 위탁형태로 한다면 문제가 없을 것”이라는 설명했다.