민영보험사기로 건보재정 5천억 누수 대책없나

남윤인순 의원, 민영보험 등 손실액 연간 3조 4105억원 추정

민영보험 사기로 인해 건강보험 재정이 5천억원 가까이 누수 되고 있어 대책이 시급하다는 지적이다.

남윤인순 의원은 25일 국회 복지위 공단·심평원 업무보고에서 심사평가원과 금융감독원이 지난해 서울대학교 산학협력단·보험연구원에 용역을 의뢰해 작성한 ‘보험재정 및 보험금 누수방지를 위한 공·민영보험 협조체계 구축 및 제도개선 방안 연구’ 보고서에 의하면 민영보험사기와 연관된 건강보험 부정청구 금액이 해마다 2920억원에서 5010억원으로 추정되는 것으로 나왔다고 밝혔다.

이에 건보공단과 민영보험회사간 보험사기 등에 대한 정보공유가 이루어지지 않아 건강보험 재정누수에 속수무책인 실정이라며 국민의 소중한 보험료로 조성된 건강보험재정 누수를 차단하기 위한 특단의 대책을 마련해야 한다고 촉구했다.

남윤 의원은 “보고서에 따르면 보험금사기로 인한 민영보험의 재정손실은 2010년 기준 3조 2185억원, 우체국·농협·수협 등 유사보험의 재정손실은 2009년 기준 2520억원으로 보험사기로 인한 민영보험과 우체국·농협·수협의 손실액은 총 3조 4105억원으로 추정된다”며 이는 보험사기로 인한 누수보험료 및 누수보험금이 민영보험과 우체국·농협·수협 수입보험료의 2.2%, 지급보험금의 3.6%, 보장성보험금의 12.4%를 차지한다고 밝혔다.

이어 “민영보험은 허위 진료·청구와 과잉 진료·청구를 통해 국민건강보험의 재정누수에 영향을 미친다”며 “민영보험사기와 연관된 건강보험재정누수 금액이 연간 2920억원에서 5010억원으로 추정되는 것으로 나타났다”고 밝혔다.

민영보험의 사기가 건강보험 요양급여의 허위·부당청구로 이어지는 경우 발생하는 건강보험 재정누수금액이 연간 1637억원, 요양기관이 자동차보험을 건강보험에 이중청구한 부당금액이 연간 366억원, 자동차사고 환자가 자동차보험으로부터 향후 치료비를 받았음에도 건강보험으로 청구해 발생하는 건강보험 재정누수액이 연간 917억원에서 3007억원으로 추정된다는 것이다.

또 “민영(생명·장기)보험의 사기를 이용해 요양기관이 건강보험에 이중 청구한 요양급여비 부당청구액(건강보험 재정누수금액)은 연간 1637억원으로 추정됐는데 이는 이미 보험사기자로 적발된 자의 요양급여 부당청구액만을 추정한 것으로 과장 및 확대치료와 미인가 의료기술 등에 의한 부당청구액까지 고려한다면 민영보험사기와 연관된 건강보험재정 누수금액은 더 증가할 것”이라고 덧붙였다.

자동차 보험과 관련해서는 건보공단과 민영보험회사 간 진료정보가 공유되지 않는다는 점을 악용해 요양기관이 자동차보험을 건강보험에 이중청구한 부당청구액 추정 금액은 366억원이며, 자동차사고 환자가 자동차보험으로부터 향후 치료비를 수령했음에도 불구하고 건강보험으로 비용 처리해 발생하는 건강보험 재정누수금액은 917억원에서 5010억원으로 추정된다고 밝혔다.

남윤 의원은 “이같은 민영보험사기와 연관된 국민건강보험 재정누수 금액은 2920억원에서 5010억원으로 추정되며, 이는 의료급여를 포함한 건강보험 재정 지출 급여비의 0.82%~1.41%에 해당하는 금액”이라고 밝혔다.

또 “보험재정누수를 효과적으로 차단하기 위해 제도개선 및 공사보험 협조체계 구축방안을 적극 검토해 요양기관의 허위 및 부당 청구를 방지하고, 민간보험과 연계된 건강보험 재정누수를 막고, 환자의 의료이용 불편을 해소해 나가야 한다”고 강조했다.

이를 위해 연구보고서에서 제안된 ▲보험사기 전담수사기구를 경찰청 등 수사기관에 설치 ▲현행 ‘보험범죄전담합동대책반’을 상설기구로 만들어 심사평가원과 금융감독원간 정보공유 및 확인을 위한 매개체 역할을 적극적으로 수행 ▲보험사기 관련 의료기관 수사 종결시점에 국민건강보험법상 현지조사 의뢰를 의무화 ▲국민건강보험법과 보험업법에 요양급여(보험금) 부정청구 의료제공자와 환자에 관한 처벌규정 신설 및 형법상의 사기죄에 관한 요건보다 더 구체적이고 명확하게 하며 기망행위의 정도는 사기죄와 달리 넓게 인정 ▲한시적으로 포상금을 대폭 상향조정해 운영하는 등 신고 포상제도 활성화 ▲행정조사가 실효성을 제고하기 위해 행정조사를 거부하는 요양기관에 대한 업무정지기간을 1년 이상으로 연장하고 보험사기에 대한 행정조사권한을 확대 ▲진료비 심사 및 지급을 단일기관으로 통합하는 방안 등을 적극 검토할 필요가 있다고 밝혔다.

한편 서울대학교 산학협력단·보험연구원은 보고서에서에 따르면 2009~2010년 2년간 민영보험사기자로 적발된 3만5665명의 이름으로 요양기관이 건강보험에 청구한 건은 9만5052건으로 이 중 민영보험과 입원기간이 동일하거나 겹치는 건을 추출하면 2만3893명에 대해 총 6만6133건이 추출된 것으로 나타났다.

이는 민영보험사기 건의 37.6%(2009년 36.6%, 2010년 48.2%)가 건강보험에 이중으로 청구되고 있는 것이며, 민영보험사기자 기준으로 볼때 보험사기자의 70.0%의 이름으로 요양기관에서 건강보험에 이중청구하는 것으로 추정했다.

또 2009~2010년 2년간 자동차보험진료비 청구금액의 상위 20%이내 청구건(피보험자 15만4,210명에 대해 8만3707명에 대해 19만2378건이 청구)의 30.5%(2009년 29.8%, 2010년 30.6%)가 요양기관에 의해 건강보험에 이중청구되고 있으며, 피보험자 기준으로 32.5%가 건강보험에 이중청구되고 있는 것으로 추산했다.

보고서는 “민영의료보험은 가입자의 도덕적 해이와 역선택을 통해 가입자의 의료이용증가를 초래할 수 있다”고 지적하고, “국민건강보험은 민영보험과 달리 보험재정의 93.2%(건강보험급여비 지출기준 96.5%)를 차지하는 금액이 피보험자에 대한 현물급여의 명목으로 요양기관으로 지급되기 때문에 요양기관이 요양급여비용을 청구하는 과정에서 발생하는 허위청구와 부당청구를 적발해 건강보험재정의 누수를 막아야 한다”고 강조했다.

이와 함께 정보공유 활성화 등 공·사보험 협조체계 구축, 수사기관과의 공조체계 구축, 부정청구 의료기관 및 환자에 대한 처벌규정 강화, 부정청구 신고 포상제도 활성화, 행정조사의 실효성 강화, 진료비(요양급여비) 심사 및 지급 통합 운영 등의 제도개선 방안을 제시했다.