7개 질병군 DRG 확대, 의료서비스 질 저하 없어

복지부, DRG 당연적용 ‘건정심’ 결정사항-질 저하 부인

복지부는 지난 21일 코엑스에서 열린 DRG 국제심포지엄에서도 7개 질병군 DRG 확대시 의료서비스 질 저하가 없는 것이라고 토의결과를 인용하면서 DRG 당연적용은 ‘건정심 결정사항이라며 의료서비스의 질 저하는 없다고 밝혀 주목된다.

복지부는 5월21일 DRG 국제심포지엄의 토의결과를 다음과 같이 요약해 발표했다.

DRG 국제심포지엄의 토의결과
‘유럽․미국․호주․한국 DRG 지불제도 운영경험과 시사점’을 주제로 심평원․병원협회․보건행정학회․보건경제정책학회가 공동으로 주최하는 국제심포지엄이 개최되었다. 연자들의 발표 및 토론 주요 내용은 다음과 같다.

△라인하드 부세 교수(독일 베를린 공대 교수, 유럽 DRG 공조체계 마련을 위한 프로젝트 리더로 Health Policy 편집장)는 DRG 지불제도가 다른 지불방식에 비해 진료량을 상대적으로 적절히 유지하고 환자회피 위험이 낮으면서 효율성과 투명성이 높아 이를 올바르게 시행한다면 병원 진료의 투명성, 효율성, 질의 개선이 기대된다고 설명했다.

아울러, 필수적인 서비스를 받지 못하는 것도 문제지만 많은 불필요한 서비스를 받는 것도 문제이기 때문에 적정한 서비스를 받는 것이 높은 의료서비스 질의 요건이라고 설명했다.

△다나 포지온 교수(미국 텍사스주립대학 교수, 미국의 DRG 제도 전문가)는 1983년에 입원 환자를 대상으로 도입된 미국 DRG 지불제도가 비용의 예측, 병원의 생산성 측정, 의료의 질 관리를 가능하게 하였다며 질 측정법 강화 필요, 평과결과에 따른 보상 필요, 왜곡된 환자 선택방지를 위한 감시 필요성에 대해 강조했다.

아울러, 의료공급자들의 질 관련 정보 제공에 대한 인센티브나 디스인센티브를 권고하면서 높은 IT수준을 감안할 때 한국은 질 관리에 대한 기본 인프라가 잘 갖춰졌다고 평가했다.

△권순만(서울대 보건대학원) 교수는 7개 질병군 포괄수가제에 대해 진료 비용, 재원일수 감소, 항생제 사용, 검사 횟수 등 전반적 성과는 긍정적이라고 평가하면서, 합병증, 재수술 등 의료의 질이 떨어지지 않은 것으로 평가했다.

포괄수가제 당연적용 건정심 결정사항
한편, 복지부는 ‘포괄수가제는 의료의 질을 현저히 떨어뜨린다’는 의사협회의 주장에 대해 “포괄수가제 당연적용은 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)에서 이미 결정된 사항이며, 의료서비스의 질 저하와 관계가 없다”고 밝혔다.

복지부는 1997년 시범사업 실시 이후 2002년부터 선택적용해 오고 있는 7개 질병군 포괄수가제가 작년부터 보건의료미래위원회(위원장 김한중 前 연세대 총장)와 건정심 및 포괄수가제 발전협의체 등을 통해 의료계 등 각계 대표와 지속적으로 논의해 왔다고 밝혔다.

‘11년 8월 보건의료미래위원회에서 의료계를 포함한 각 분야 전문가들은 포괄수가제의 당연적용(단계적 확대)을 권고했다는 것.

당시 의협 및 병협 대표는 적정수가의 지속적 보장 및 환자분류체계의 세분화, 신의료 기술에 대한 별도 보상 등이 담보될 수 있도록 의료계와 협의체를 구성하여 논의한다면, 7개 질병군 포괄수가제의 단계적인 당연적용 확대는 수용한다는 의견을 표명한바 있다고 밝혔다.

이에 따라 ’11. 9월부터 포괄수가발전협의체를 병협·의협 각 1인, 병협·의협이 추천한 전문가 각 2인, 가입자 추천 4인, 건보공단·심평원·정부 각 1인·등 13인으로 구성, 현재까지 7차례 운영하며 ‘포괄수가제 발전방안’(건정심 상정안건)을 포함한 주요 내용을 자문하여 의료현실을 반영한 포괄수가의 적정수가 산출방법, 환자분류체계의 개선, 포괄수가 급여적정성 질 평가지표 등을 도출했다는 것.

또한 ’12. 2월 건정심에서는 당연적용 시행시기와 추진과제들을 담은 ‘포괄수가제 발전방안’을 의결했는데, 이는 포괄수가제의 단계적 확대 시행에 맞춰 그 동안 의료계에서 제기한 여러 사항들을 보완하는 내용들이라고 밝혔다.

아래의 내용들은 의료계와 충분한 협의 및 준비를 거쳐 당초 일정대로 추진되고 있다.

복지부는 그 결과 의료현실을 반영한 포괄수가 적정화, 환자분류체계의 개선, 질 평가방안 등이 24일 건정심 안건으로 상정될 예정이라고 밝히면서 그간의 경과내용을 공개했다.

학회-협회 등과 협의한 경과
’12. 3월부터 4개 분야(안과•산부인과•외과•이비인후과)의 학회•협회와 35차례의 회의와 의협•병협을 포함하는 종합 간담회를 개최, 심층적으로 협의했다.

먼저, 수가 현실화를 위해 행위별 수가를 적용하는 전체 의료기관의 급여자료와 20개 의료기관의 비급여자료를 바탕으로 포괄수가 수준을 적정 수준으로 조정했다.

외과와 산부인과는 최근의 의료현실과 여건을 반영하되, 야간•공휴일 응급상황에 대해서는 포괄수가와 별도로 분리했고 이비인후과는 편도수술에 쓰는 코블레이터(조직을 자르는데 쓰는 최신 장비)의 최근의 사용빈도를 반영하여 수가를 적정화했다.

안과는 백내장 수술에 대한 ’12년 행위별 수가 가격 및 비급여인 조절성 인공수정체 재료를 사용하는 현실을 반영해 조정했다.

향후 추진계획
아울러 향후 물가변화 등 여건 변화를 수가 수준에 객관적으로 반영하기 위해 ‘수가조정기전’을 연말까지 마련하여 적용할 계획이다. 신의료기술 보상체계 포함한 포괄수가 조정기전 개발 연구(’12. 5∼10월, 6개월) 진행중

수가조정기전에는 기존의 유형별 환산지수와는 별도로 포괄수가용 환산지수를 마련하여 운영하는 방안 검토하고 있고 올해부터 표준화된 비용수집·분석과 원가에 기반한 수가책정방식에 대해서도 연구를 시작해 방안을 마련할 예정(~’13년까지)

또한, 환자의 다양한 임상적 상황에 따라 적합한 수가가 책정될 수 있도록 현재의 환자분류를 좀 더 세분화했다. 외과의 탈장수술은 복강경 시술을 구분하고 산부인과는 제왕절개 분만 시 단태아와 다태아를 구분하는 등 기존 61개→78개로 세분

의료서비스의 질 저하는 없을 것
한편, 복지부는 최근 의협의 의료의 질 저하 주장에 대해 ‘포괄수가제 당연적용 시에도 의료서비스의 질 저하는 없을 것’이라고 밝혔다.

이것은 ‘02년 제도시행 전의 5년간의 시범사업과 10년간의 실제적용 경험에서 충분히 증명되었다.

*7개 질병군 포괄수가제도 발전방안 연구 결과(2009. 충북대·서울대 강길원) :
-(재입원율) 행위별수가제 시행 의료기관과 포괄수가제 적용 의료기관간 재입원률 차이가 거의 존재하지 않으며, 연도별로도 큰 차이가 없어 의료이용결과는 일정하게 유지됨

-(수술환자 관리모니터링) 수술환자 관리 모니터링의 대부분 항목에서 매우 낮은 이상소견율과 불일치율을 나타냄

*모니터링 주요항목 : 수술전 필요검사 시행, 당일 예정수술 정상시행, 수혈부작용, 약물 및 마취 부작용, 중환자실 이용, 감염증, 수술합병증, 사망 등
-(환자만족도) 행위별 수가제 87%인데 반해 포괄수가제가 96%로 더 높게 나타남

7개 입원환자에 대한 수술건수나 진료수준이 높은 ‘전문병원’ 대부분이 현재 포괄수가제에 자발적으로 참여하고 있는 것을 보더라도, 포괄수가제와 의료서비스의 질 저하가 무관함을 알 수 있다

*대장항문 4개, 산부인과 13개, 안과 8개에서는 전부 참여, 이비인후과는 2개 중 1개 참여

복지부는 더 나아가 7개 질병군 포괄수가제 시행과 함께 의료의 질 저하를 막기 위한 대책도 동시에 시행할 예정이다(’12.7.1). 포괄수가 적용환자의 의료서비스 질을 모니터링하고 평가할 예정이며 이를 위해 의료계와 함께 18개의 지표를 개발했다.

*18개 지표 사례 : 수술 전 필수검사 이행률, 수술 전 항생제 사용률, 입원 중 감염률, 합병증 발생률, 퇴원 후 재입원율, 응급실 이용률 등.

복지부는 또한, 의료계가 자발적으로 임상진료지침 및 병원 내 임상경로 등의 개발과 교육․보급․확대 등 질 향상 노력을 할 수 있도록 과감하게 지원하고, 의료서비스의 성과에 대해 인센티브를 제공하는 성과지불제(P4P, pay for performance)의 적용확대도 검토할 예정이다.

복지부 관계자는 포괄수가제도의 지속적인 보완을 위해 앞으로도 협의체 등을 통해 의료계와 소통하고 의견을 수렴해 나갈 것이라고 밝혔다.