7개 질병군 포괄수가 당연적용 어떻게 달라지나?

[해설] 병의원 진료비 2.7% 인상-수술입원비 21% 감소

보건복지부는 7개 질병군 포괄수가제가 오는 7월부터 당연 적용되는 건정심 결정이 30일 내려진 직후 이번 포괄수가제 확대에 따른 변수와 영향에 대해 다소 구체적인 보도자료를 내놓았다. 이외에도 이번 결정이 내려지기 직전 복지부는 ‘포괄수가제, 오해와 진실’이란 보도자료를 통해 이 제도의 장점을 요약 정리해 발표하기도 헸다.이들 내용을 근거로 7월부터 달라질 영향을 살펴본다.

의료기관 진료비의 변화
복지부는 이번 7개 질병군의 포괄수가제 확대로 의료기관이 받는 총 진료비(환자부담금+건강보험공단부담금)는 평균 2.7% 인상되며, 병의원 포괄수가제 당연적용으로 건강보험재정에서 약 198억원정도 투입될 전망이라고 예측했다.

이번 수가인상은 ‘11년 하반기 의료기관 진료내역 중 급여 및 비급여비용 증가분 반영에 따른 것이라는 설명이다.

이외에 포괄수가제의 확대적용은 병원이나 의원에게 경영효율화의 기초를 제공하므로 긍정적 영향을 주게 될 것이란 전망도 내비쳤다. 정해진 비용 내에서 꼭 필요한 진료만 하게 되고, 가격에 비해 효과가 좋은 서비스나 제품을 선택해 사용하면, 그 나머지 부분은 병원의 이익으로 돌아가기 때문이라는 것. 또 병원과 건강보험심사평가원이 진료비의 적정성을 두고 서로 감정을 상하는 일들도 상당히 줄어들 것이라고 기대하기도 했다.

환자분류체계의 변화
환자분류체계란 환자를 자원소모나 임상적 유사성 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 체계를 의미한다고 밝혔다.

복지부는 7개 질병군 4개 진료과(안과, 이비인후과, 외과, 산부인과) 전문가의 의견을 수렴 및 반영하여 올해 7월부터는 중증도, 연령구분, 시술법 구분 등 환자분류체계를 현행 61개에서 78개로 보다 더 세분화하여 환자 특성에 따라 보상체계를 다양화 했다고 밝혔다. 또 응급시술에 야간·공휴가산도 신설하여 합리적인 보상이 이루어 지도록 노력했다고 설명했다.

예를 들어 외과의 탈장수술은 복강경 시술 유무에 따라서 분류체계를 세분화하고, 제왕절개분만은 태아수(단태아, 다태아)에 따라서 세분화 된다는 것.

복지부는 환자분류체계를 설정하는 데 있어 세계적으로 공통된 원칙 중 한 가지는 “분류 그룹의 수가를 관리할 수 있는 범위 내이여야 한다”고 밝혔다. 이번과 유사한 7개 질병군에 대해 미국은 26개, 호주는 22개의 분류 그룹을 가지고 있는데 비해 우리나라는 78개로 타 국가와 비교할 때도 우리나라가 3배 정도 많다는 분석이다. 이 분류 개수만 보더라도 임상현장의 의견을 최대한 반영한 것이라고 설명했다.

복지부는 앞으로 환자분류체계의 전면 개선과 보완이 포괄수가제 발전에 기반이 되는 매우 중요한 과제이므로 의료계의 책임 있는 참여와 협조가 필요하다고 강조했다.

이를 위해 정부는 환자분류체계 전문위원회를 별도로 두고 개정원칙 등에 대한 기준을 마련하여 안정적으로 운영될 수 있도록 이에 대한 법적 근거(국민건강보험법 시행령)를 신설할 예정이고, 곧 세부적인 규정(환자분류체계 개발, 관리를 위한 기준 고시)도 새롭게 만들 계획이라고 덧붙였다.

수술 입원비의 변화
복지부는 오는 7월1일부터 모든 의원과 병원에서 제왕절개분만 등 7가지 수술환자의 경우 입원비를 정부가 미리 정한 가격만 내게 되어 환자의 입원진료비 부담이 평균 21% 줄어든다고 밝혔다.

건정심에서 의결된 포괄수가 개정안에 따르면, 포괄수가를 적용하기 전과 비교할 때 환자부담은 연간 100억원 경감될 것으로 기대하고 있다. 복지부가 밝힌 포괄수가의 개념은 일종의 ‘입원비 정찰제’로 환자가 전액부담했던 비급여 비용까지 포함하여 하나의 보험가격으로 정하는 것으로 선택진료, 상급병실료, 초음파 등 일부 항목은 미포함 한다고 설명했다.

<표1> 7개 질병군 환자부담금 변화

*주) 실제로 시술방법, 환자연령, 동반질환 및 합병증 등 중증도에 따른 78개 세분류와 의료기관 종류에 따라 상이

환자 이용의 편이성 제고
7월1일부터 당연적용이 시행되면 7가지 수술을 하는 모든 의원(2,511개소)과 병원(452개소)에서 포괄수가제를 적용하므로, 환자들이 보다 쉽게 포괄수가제 병․의원을 이용할 수 있을 것으로 기대했다.

포괄수가제 적용 병의원은 건강보험심사평가원 홈페이지((www.hira.or.kr) →정보→병원•약국 찾기 → 특수병원→질병군(DRG)적용병원) 또는 스마트폰 앱 ‘병원정보’(특수병원별→특정 분야별 찾기→질병군(DRG) 적용 병원)에서 찾을 수 있다고 한다.

복지부는 포괄수가제가 2002년부터 국내에서 선택적으로 적용해 왔으며, 의원 83.5%, 병원 40.5%, 종합병원 24.7%가 이미 참여하고 있다고 밝혔다.

<표2>7개 질병군 참여기관 현황

※참여율은 7개 질병군에 대한 심사실적(전 3개월)이 있는 전체기관수에 DRG 참여기관수를 대비해 산출


<표3>7개 질병군별 종별 참여기관 현황

※ 기준시점 직전 3개월 동안 7개 질병군 대상 청구건이 있는 기관을 대상으로 하여 산출

포괄수가제 적용으로 건강보험혜택이 커지는 사례
(행위별수가 비급여 항목 → 포괄수가에 반영한 사례 중심)

(사례 1) 백내장수술(수정체수술)
수술 전 검사인 각막형태검사(ORB CT)는 행위별수가제에서는 비급여로 비용의 전부(약 10만원)를 환자가 부담했으나, 포괄수가제에서는 비용의 20%인 약 2만원만 환자가 부담하면 되므로 약 8만원 정도의 환자 본인 부담이 감소.

(사례 2) 편도 및 아데노이드 수술
수술 시 사용하는 기구인 코블레이터(coblator)는 행위별수가제에서는 비급여로 비용의 전부(약 20∼30만원)를 환자가 부담했으나, 포괄수가제에서는 비용의 20%인 약 4∼6만원만 환자가 부담하면 되므로 약 16∼24만원 정도의 환자 본인 부담이 감소.

(사례 3) 맹장수술(충수절제술)
수술 시 피부를 봉합할 때 사용하는 창상봉합용 액상접착제는 행위별수가제에서는 비급여로 비용의 전부(약 5∼7만원)를 환자가 부담했으나, 포괄수가제에서는 비용의 20%인 약 1∼1만4천원만 환자가 부담하면 되므로 약 4∼5만6천원 정도의 환자 본인 부담이 감소됩.

(사례 4) 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등) 수술(악성종양 제외)
수술 시 절제한 수술부위의 주위조직이 유착되는 것을 감소시키기 위해 사용하는 유착방지제는 행위별수가제에서는 비급여로 비용의 전부(약 30만원)를 환자가 부담했으나, 포괄수가제에서는 비용의 20%인 약 6만원만을 환자가 부담하면 되므로 약 24만원 정도의 환자 본인 부담이 감소.

신규 적용 병의원의 건당 평균 수가 및 본인부담금 변화
현수가는 행위별 수가에서의 급여+비급여로 산출되지만, 재산출수가에서는 개정 포괄수가 적용됨. 실제로는 시술방법, 환자연령, 동반질환 및 합병증 등 중증도에 따른 78개 세분류와 의료기관 종류에 따라 상이하다고 밝혔다.

<표4> 신규 적용 병의원의 건당 평균 수가 및 본인부담금