환자부담조건 ‘임의비급여’ 인정안돼

법원, 병원측 과다본인부담금 환불취소소송 항소기각

대법원 전원합의체 판결 후 첫 하급심 판결

임의비급여에 대해 급여기준과 진료방법, 비용청구 등이 부적합하다는 법원의 판결이 나왔다.

서울고등법원 제9행정부는 지난 29일 학교법인 C학원이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 백혈병 과다본인부담금 환불통보처분취소 소송에서 원고와 피고의 항소를 모두 기각했다.

원고 병원이 환자에게 징수한 본인부담금이 과다하며 부적법하다는 서울행정법원의 판결을 존중한 것이다.

이번 소송은 지난 2006년 12월 학교법인 C학원의 병원에서 급성골수성백혈병으로 치료받은 후 사망한 환자의 유가족이 치료비가 과다청구됐다며 심평원에 이에 대한 확인을 신청하면서 시작됐다. 심평원은 원고 병원에 1800여만원의 과다진료비를 환불하라는 처분을 했고 이에 대해 원고 병원은 불복소송을 제기했다.

심평원은 건강보험법 48조 등 법령에 근거해 비급여 진료비용에 대한 적정심사를 하고 있다.

1심인 서울행정법원은 심평원이 원고 병원에 환불하라고 통보한 과다진료비 중 ▲급여대상임에도 심사 삭감을 우려해 환자에게 전액 부담한 부분 ▲건강보험 수가에 포함돼있어 별도산정이 불가능함에도 환자가 별도 부담한 부분 ▲허가사항범위를 넘어 약제비를 환자에게 부담시킨 부분에 대해서는 부적법하다며 환자에게 환불해야 한다고 판결했다.

다만 “환자가 주치의를 선택하고 진료지원과에 대한 선택은 병원에 포괄위임한 부분에 대해서는 원고 병원의 환자본인부담금 청구가 적법하다고 판결했다.

이번 판결은 지난 6월 백혈병 임의비급여관련 대법원 전원합의체 판결 이후 선고된 첫 하급심 판결이다.

심평원은 서울고등법원이 대법원 전원합의체 판결의 취지인 “병원이 예외적 임의비급여에 대한 절차적, 의학적, 환자동의에 대한 입증을 해야하며, 선택진료의 포괄적 위임은 가능하다”와 1심 서울행정법원의 “건강보험 요양급여기준에 적합하지 않은 진료방법 및 비용 청구는 부적법하다”는 판단을 존중해 원고와 피고의 항소를 기각한 것으로 보인다고 밝혔다.

서울행정법원은 30일 제4재판부에서 있었던 산부인과 NST(비자극검사)관련 진료비환불통보취소 소송에서도 같은 입장을 보였다.

요양급여기준에 적합하지 않은 검사 실시 후 산모들에게 NST 검사비를 임의로 받았다는 원고의 주장에 대해 “대법원의 예외적인 임의비급여 인정 판단기준 중 의학적 필요성 및 환자 동의여부를 충족하지 못했다”는 이유로 원고 패소판결한 것이다.

심평원은 이번 양 판결을 통해 “현재 진행 중인 병원의 임의비급여 주장 소송에 대한 향후 소송 판결에 영향을 줄 것으로 예견된다”고 밝혔다.