환자안전 주의경보 발령…‘의약품 주입펌프 급속 주입’ 주의하세요

의료기관인증평가원 “의약품 주입펌프 가동시 수액 주입 속도 및 잔여량 등 모니터링해야”

‘의약품 주입펌프 연결 수액의 급속 주입(full drop) 발생’에 대한 환자안전 주의경보가 발령됐다.

의료기관평가인증원은 이 같은 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다고 30일 밝혔다.

환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해 이번에 발령한 환자안전 주의경보는 의약품 주입펌프에 연결된 혼합 수액이 빠르게 주입돼 발생한 환자안전사고 사례와 재발방지를 위한 권고사항, 예방활동 사례를 주요 내용으로 하고 있다.

의약품 주입펌프는 주로 항암제, 마약성 진통제 등 주입량과 속도를 주의해 투약해야 하는 의약품을 일정한 속도로 정확한 양을 지속해서 투여할 때 사용되는 기기로, 수액세트에 부착되어 있는 수액조절기를 잠그지 않은 상태로 기기 조작 시 의약품이 급속 주입돼 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 사용에 각별한 주의가 필요하다.

이러한 급속 주입 관련 환자안전사고를 예방하기 위해서는 의약품을 교체하거나 주입을 시작, 정지하려고 기기 조작 시 수액조절기를 반드시 잠그고, 기기의 상태와 수액 주입 속도 및 잔여량 등을 주기적으로 모니터링하며, 의료진 외에는 임의로 조작하지 않도록 환자 및 보호자, 관련 직원 등에게 안내해야 한다.

한편, 중앙환자안전센터는 지난 2020년 의약품 주입펌프 관련 환자안전사고 예방을 위한 사례분석 TF 운영을 통해 국가 차원의 원인 분석과 예방대책 및 제도 개선방안 마련했다. 

또한, 의약품 주입펌프 사용 오류를 예방할 수 있는 표준 디자인을 개발하고, 특허청에 출원을 등록(’21년)하여 이를 무상으로 신제품 개발에 활용할 수 있도록 했으며, ▲보건의료기관 ▲기기 제조업체 ▲정부 및 유관기관별로 개선 권고사항을 제시 및 이를 토대로 주의사항과 교육내용을 배포하는 등 환자안전활동을 지속해 왔다.