행위별수가제, 가치 기반 지불제로 전환해야

건강관리 성과와 연동…통합지불제, 혼합인두제 등

현재의 행위별수가제를 ‘환자 참여의 가치 기반 지불제도’로 전환하는 개혁을 추진해야 한다는 주장이 제기됐다.

단기적으로는 성과지불방식을 활용한 질 기반 지불방식의 확대, 중장기적으로는 의료의 결과 평가를 중심으로 관련된 의료 과정을 정액 수가로 묶어서 보상하는 ‘통합지불방식’과 개인 단위로 건강관리 성과와 연동해 보상하는 ‘인구 기반 지불방식’ 확대 등이 제시됐다.

한국보건사회연구원 강희정 연구위원은 보건복지포럼 6월호에 실린 ‘가치 향상과 의료 혁신을 위한 건강보험 지불제도 개혁 방향’ 글을 통해 이 같은 생각을 밝혔다.

강 연구위원은 공급자에 대한 지불보상방식 전환이 현재 건강보험제도의 가치사슬을 변화시키는 가장 효과적이고 유일한 개입 기전이라는 설명이다.

강 연구위원은 “공급자 주도의 행위별수가제를 환자 참여의 가치 기반 지불제도로 전환하는 개혁의 추진은 국민의 가치 향상과 의료제공에서 혁신을 확산시키는 촉매가 될 것”이라며 “지불 개혁의 방향은 점증적으로 행위별수가제를 대체하는 접근의 실행”이라고 밝혔다.

단기적으로는 성과지불제도(P4P)를 활용해 의료 질 성과와 연동되는 지출 비중을 확대할 것을 주문했다.

행위별수가제에 고착된 기존 시스템을 단기간에 전환하기는 어렵기 때문에 초기에는 의료전달체계 개편 방향에 맞는 상대 가치 점수 조정, 의료공급자의 참여를 확대하는 유인 수가 개발 등이 필요하고, 이후 질환군, 환자군, 서비스 영역에 따른 다양한 지불보상방식이 도입될 수 있다는 설명이다.

강 연구위원은 “외래에서는 행위별수가제를 기초로 특정 세부 영역에 대해 P4P를 활용한 질 기반 지불제도를 확대하고, 관절치환술 등 일부 시술에 대해 수술과 일정 기간 외래추구관리를 포괄하는 통합지불방식을 도입할 수 있다”며 “입원서비스는 질 기반 지불과 함께 병원 내부 서비스에 대한 신포괄수가제의 비중을 확대하고 입원서비스와 퇴원 후 재입원 평가까지 포함된 통합지불방식을 도입해야 한다”고 제안했다.

이어 “특히 일차의료 영역에서 만성질환 등 특정 질환의 관리 또는 회복기 재활과 요양 등의 새로운 욕구에 대응하는 서비스 개발을 위해 행위별수가제 또는 일당정액제를 바탕으로 질 뿐만 아니라 목적하는 성과에 따라 보상을 달리하는 성과 기반 지불방식이 확대될 것”이라고 덧붙였다.

강 연구위원은 의료의 질과 결과 평가의 인프라 구축을 기반으로, 장기적으로는 질과 결과에 대한 공급자의 책무성과 지불 보상의 관련성을 상당한 수준으로 높여야 한다는 의견이다.

우선 통합 지불은 대상뿐 아니라 범위를 확대시켜 환자 중심으로 서비스를 통합하는 수준의 가치 기반 지불제도로의 전환을 완성할 수 있다고 내다봤다.

그는 “예를 들면 슬관절 전치환술과 고관절 전치환술에 대해 입원과 퇴원 90일 내 합병증 및 재입원 관련 모든 청구액을 통합하는 지불방식이 있을 수 있다”며 “또 특정 질병군 또는 서비스 라인에 대한 통합 범위를 일차의료, 입원서비스, 재활과 회복, 장기요양 또는 호스피스서비스까지로 확대할 수 있다”고 밝혔다.

아울러 지역사회 만성질환자 등 인구집단에 대한 관리 성과의 수익 배분과 손실 분담을 모두 감수하는 인구 기반 지불제도가 일차의료기관을 중심으로 확대될 수 있다고 제안했다.

강 연구위원은 “행위별수가제 지출 영역을 점증적으로 대체하면서 인두제를 기반으로 여러 지불방식을 혼합한 인구 기반 지불방식이 도입돼야 한다”며 “인구 기반 지불은 지역의 인구집단을 대상으로 외래와 입원서비스를 통합해 보상하는 방식으로 확대될 수 있다. 장기적으로는 현재 종합병원 이상에만 적용되는 의료질평가지원금의 대상이 병원으로 확대되고 일차의료기관에 대해서도 동일 목적으로 별도 사업이 운영될 수 있도록 지금부터 준비해야 할 것”이라고 주문했다.

끝으로 그는 “4차 산업혁명은 인터넷, 클라우드 컴퓨팅, 빅데이터, 모바일, 인공지능을 기반으로 융합된 정보의 가치를 시공간을 초월해 향유하는 시대로 우리를 이동시키고 있다”며 “빠르게 변화하는 의료 환경에서 건강보험 지불제도 개혁은 국민과 환자의 가치 향상을 목적으로 의료공급자의 자발적 혁신을 촉진하는 핵심 동력이라고 할 수 있다”고 기대했다.