건정심, ‘뇌혈관·복부동맥류 수술 수가’ 최대 2.7배 인상 결정‘

폐색성 비대성 심근병증 치료제(캄지오스)와신경모세포종 치료제(콰지바주)도 급여화

뇌혈관·복부동맥류 수술 수가가 인상되고, 국가건강검진 정신건강검사 위험군에게 첫 진료비 본인부다금 지원이 실시되며, 66개 질환이 희귀질환으로 등재되면서 산정특례 지원을 받게 된다.

보건복지부는 11월 28일 2024년 제23차 건강보험정책심의위원회를 개최했다고 밝혔다.

건정심은 이번 회의에서 ▲뇌혈관 및 복부대동맥류 수술 수가 개선방안 ▲국가건강검진 내 정신건강검사 사후 관리를 위한 첫 진료비 본인부담금 지원에 관한 사항 ▲약제급여목록 및 급여상한금액표 개정(신약 등재)을 의결하고, 산정특례 대상 희귀질환 확대 등을 논의했다.

주요 내용을 살펴보면, 우선 필수의료분야 공정보상을 위해 2025년 1월부터 뇌혈관 및 복부대동맥류 수술 수가를 대폭 인상한다.

정부는 수술 부위와 혈관의 파열여부 등 난이도에 따라 수술을 세분화하고, 수술의 수가를 최대 2.7배 인상할 방침이다.

또한, 2025년 1월부터 국가건강검진에 포함된 정신건강검사에서 우울증이나 조기정신증 위험군으로 나올 경우, 의료기관에서 정확한 진단을 받을 수 있도록 첫 진료에 대해서는 본인부담금을 지원해 정신과 진료의 비용 부담이 낮아진다.

현재 건강검진 항목에 우울증 검사가 포함돼 있으나, 검진으로 새롭게 발견된 정신건강 위험군이 치료로 이어진 비율은 17.8%에 불과한 실정이다.

이에 정부는 질병의 조기 발견 및 치료라는 건강검진의 목적에 따라 질환의 사후관리가 이루어질 수 있도록, 국가건강검진 내 정신건강검사 결과 위험군으로 나올 경우 첫 진료비를 지원받을 수 있게 개선한다.

첫 진료비의 지원 항목은 ▲진찰료 ▲검사료(증상 및 행동평가 척도검사 1종) ▲상담료(개인정신치료 1종)로 구성돼 질환별로 정확한 진단과 치료가 시작될 수 있도록 할 예정이다.

‘희귀질환관리법’에 따라 국가관리대상 희귀질환으로 신규 지정된 이완불능증(K22.0) 등 66개 희귀질환을 산정특례 대상 질환으로 확대 적용한다.

이에 따라 희귀질환은 기존 1248개에서 1314개로 늘어나며, 이번에 신규 지정된 희귀질환에 대한 산정특례 확대는 관련 고시 개정 등을 거쳐 2025년 1월부터 적용될 예정이다.

12월 1일부터 폐색성 비대성 심근병증 환자의 운동 기능 및 증상 개선을 위한 치료제인 캄지오스(주성분:마바캄텐)에 건강보험이 적용된다.

이는 최근 폐색성 비대성 심근병증 환자의 운동 기능 및 증상 개선을 위한 치료제 캄지오스가 개발돼 보험 등재됨에 따른 것으로, 해당 질환은 희귀질환자 산정특례 대상 질환으로 산정특례 대상자가 캄지오스 사용 시 본인부담금은 요양급여비용총액의 10%가 적용돼 환자의 경제적 부담이 완화된다.

한편, 지난 11월 19일 제22차 건강보험정책심의위원회에서는 신경모세포종 환자를 위한 치료제인 콰지바주(주성분 : 디누툭시맙베타)에 대해 건강보험 적용을 결정했다.

신경모세포종 치료제는 ‘▲만 12개월에서 20세 미만의 이전에 ▲유도화학요법 이후 부분반응 이상을 보인 후 ▲조혈모세포이식을 받은 이력이 있는 신경모세포종, 재발성 혹은 불응성 신경모세포종’에서 급여가 가능하도록 급여기준이 설정됐다.

기존에는 신경모세포종 환자가 1인당 연간 투약비용 약 3억 5000만원을 부담했다면 이번 건강보험 적용으로 연간 투약비용이 약 1050만원(본인부담 5%, 본인부담상한제 적용 시) 수준으로 줄게 된다.

‘콰지바주’는 중증질환 치료제의 신속한 등재를 지원하기 위해 식약처 허가와 동시에 건강보험심사평가원 급여 평가 및 국민건강보험공단 협상까지 동시에 진행하는 ‘허가-평가-협상 병행 시범사업’ 약제로 선정돼, 식품의약품안전처 허가 후 5.5개월 만에 등재됐다. 

보건복지부는 최근 2차 시범사업 수요조사를 완료했으며, 연내 대상 약제 선정 후 시범사업을 추진할 예정이다.