질병코드 업코딩-추가기재 등 청구 “중점심사”

심평원, 올해 심사추진 방향 및 중점심사대상 공개

[파일첨부]앞으로 진료행위 및 약제사용 후 진료내역을 인정받기 위해 질병코드를 추가 기재하거나 업코딩하는 경우 심평원의 집중심사를 받게 된다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 15일, ‘2009년도 진료비심사 추진방향 및 중점심사대상’을 공개했다. 이번에 심평원이 공개한 내용에 따르면 △불필요한 의료이용 증가가 우려되는 상병 및 진료 △진료의 효과가 떨어지고 비용낭비가 우려되는 진료 △의약품의 적정사용 및 약제비 적정화 등을 집중적으로 심사한다는 방침을 밝히고 있다.

심평원은 “국민에게 필요한 진료는 최대한 보장되도록 제도 및 기준이 현실과 맞지 않는 부분을 고쳐나갈 것”이라며, “불필요하거나 비용낭비적인 진료는 제어하는 방향으로 중점심사대상을 선정해 심사업무를 추진하기로 했다”고 말했다.

`09년도 진료비심사 추진방향 및 중점심사대상을 살펴보면, 먼저 진료내역을 인정받기 위해 질병코드를 추가하거나 업코딩하는 경우이다. 심평원은 “진료행위 및 약제 사용 후 진료내역을 인정받기 위해 질병코드를 추가 기재하거나 업코딩하는 경우가 빈번하게 발생했다”며 중점심사하게 됐다는 것이다.

심평원은 다른 나라와 비교시 복합상병 기재율이 현저히 높게 나타나고 있어 의료이용 행태, 질병구조 등이 다를 수 있다는 점을 일부 감안하더라도 질병코드의 업코딩이나 추가기재 개연성을 배재할 수 없다는 입장이다.

따라서, 심평원은 “일률적으로 질병코드를 추가기재 하거나 업코딩하는 경향이 있는 기관에 대해서는 사실관계 확인 등 정밀심사를 실시하며, 정확한 질병코드를 기재하도록 안내한다”는 방침이다.

또한, 동일병소에 대한 수가항목 세분화로 가장 높은 수가항목으로 청구될 우려가 있는 진료항목과, 환자별 치료횟수, 투여기간 등이 별도로 정해진 진료항목 등도 중점심사 대상이다.

이어, 수가에 포함돼 있으나 별도로 산정할 우려가 있는 약제 및 치료 재료도 집중심사 대상에 포함됐다. 실제로 신경파괴술 시행시에 사용되는 페놀, 알콜 등 약제는 수술료에 포함돼 별도로 산정할 수 없으나 약제비용을 별도 청구하는 경우가 빈번한 것으로 나타났다.

의약품의 적정사용 및 약제비 적정화를 위해 부적절한 약제투여 및 약물남용이 우려되는 다품목약제 처방도 중점심사를 피할 수 없게 됐다.

이와관련해 심평원은 “처방전당 약품목수를 과다하게 처방하는 경우로, 주요나라들의 약제처방 실태를 조사해 비교한 결과 우리나라는 미국, 독일 등에 비해 처방전당 약품목수가 현저히 많은 것으로 나타났기 때문”이라고 말했다.

‘08년 상반기 원외처방전체건 중 종합병원급의 다품목 처방건은 1회처방시 10품목이상을 처방한 건이 2.8%나 되고, 약제처방내역도 동일성분 중복처방이 다수로 조사됐다.

심평원은 “다품목약제 투여건에 대해 품목간 약물 상호작용 문제, 동일성분의 중복투여, 약제 용량 과다여부 등 처방의 적정성에 대한 관리가 필요하다”며 “다품목 처방빈도가 지나치게 높은 요양기관 또는 수진자당 처방품목수가 다품목인 건을 중심으로 집중심사를 지속적으로 실시할 것”이라고 강조했다.

아울러 심평원은 △동일 요양기관에서 동일성분 의약품 중복처방 △투여기간․범위를 별도로 정하여 운영되는 약제 등에 대해서도 중정심사한다.

동일 요양기관에서 중복처방의 경우 현황을 조사한 결과 전체 처방 약품목수 3966만 품목 중 8.5%에 해당되는 약338만 품목이 중복처방으로 확인됐다. 중복투여 일수별 현황은 전체 중복건 증 3일이내 중복이 79%, 4~7일 중복이 13.4%, 8일이상 중복건도 7.6%로 나타나 약제의 중복 투여에 대한 관리가 필요한 것으로 나타났다.

뿐만 아니라 △보장성 강화 및 민간보험 확대로 의료이용 증가가 우려되는 상병 또는 진료항목 △신의료장비 등 보험급여확대로 의료이용 증가가 우려되는 항목 △부적절한 자원이용으로 진료의 효율성이 떨어질 위험이 있는 진료항목 △요양기관에서 신고한 인력, 시설, 장비 등 의료자원정보와 연계해 관리되는 항목 △의료장비의 경우 식약청장의 허가 또는 신고된 범위를 초과해 사용되는 의료장비 등도 중정심사 대상에 포함됐다.