정신과 수가개선 후 “정액수가 착오청구 많아!”

심평원 방문심사 “동일한 내용 일정 간격 반복 기록”

심평원은 의료급여 정신과 수가 제도개선 이후 방문심사를 실시한 결과 정신요법료 등 착오 청구가 많다며 주의를 당부했다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 12일, ‘의료급여 정신과 정액 청구 시 유의사항’을 안내하고 나섰다.

심평원의 이번 안내는 지난해 10월1일 의료급여 정신과 수가 제도개선 이후 방문심사를 실시한 결과 여전히 착오 청구가 많이 나타났기 때문이다. 특히 진료기록부 작성에 있어 착오가 가장 많았다.

진료기록부는 의료법 제22조와 의료법 시행규칙 제14조에 의거 진료를 받은 자의 주소ㆍ성명ㆍ주민등록번호ㆍ병력 및 가족력, 주된 증상, 진단결과, 진료경과 및 예견 등 그 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명해야 한다. 그러나 기록미비 등의 경우가 흔하게 발생하고 있었다.

다음은 의료급여 정신과 정액수가 청구 시 착오 청구 사례이다.

◈개인정신요법 착오청구 사례
-진료기록부 기록미비 한 경우
예시) 진료기록부에 “잘 지내고 계심, 별다른 증상 없음, 약 처방함 ”등의 동일한 내용을 일정 간격으로 반복적 기록 또는 PC에 저장 후 복사해 일률적으로 기록하고 개인정신요법으로 청구함
-기관등급 비교 정신요법료 실시 횟수 부족 한 경우
▶정신과 의료급여기관 등급이 G2인 경우 개인정신요법 2회를 포함하여 주4회이상 정신요법을 실시해야 함
예시) 입원기간 30일에 정신요법료 총 17회 (개인정신치료 8회, 작업 및 오락요법 9회) 실시해야 하나, 총 16회(개인정신치료 7회, 작업 및 오락요법 9회) 실시함

◈작업 및 오락요법 등 기타 정신요법 착오청구 사례
- 진료기록부는 있으나 정신요법에 대한 기록이 일부 건 없는 경우
- 간호기록지 또는 기타 정신요법 노트에 참석자 명단이 일부만 있고 구체적 실시내용이 없는 경우
예시) 정신과 전공의 또는 상근하는 전문가(정신간호사, 사회복지사 등) 등 참여 없이 외부에서 목사님 또는 사회복지학과 실습학생 등이 작업 및 오락요법을 실시함. 신체불편으로 참석하지 않은 경우에도 참석자로 작업 및 오락요법료가 청구됨

◈외박수가 착오청구 사례
- 진료 담당의 허락 하에 외박 한 경우 입원수가로 청구된 경우
예시) 2회 외박을 했으나 입원수가로 청구됨

외박수가 기준에 따르면 정신과 전문 의료급여기관에서 정신질환으로 입원중인 환자가 진료담당의에 의해 인정된 외박을 할 경우의 수가는 1일당 정액수가로서 정신질환 입원수가와 동일한 기관등급을 적용해 산정한다.

다만, 그 인정기간은 외박당일부터 귀원 전일까지의 일수를 외박일수로 산정하되, 외박 1회당 6일 이내로 하고 있다.

심평원은 “의료급여 정신과에 대한 정신요법료 등 착오 청구된 내용이 확인 됐다. 이에 향후에는 올바른 의료급용을 청구할 수 있도록 요양기관이 보다 세밀하게 확인한 수 청구해야 할 것 같다”며 협조를 구했다.