대법원 “DRG 시술 후 원외처방 환수 근거 없다”

공단 상고 기각…의약분업 예외조항 범위 확장 아니다

대법원은 질병군 포괄수가제 대상 질환 시술 후 원외처방전을 발행한 행위는 부당청구로 볼 수 없어 환수하는 것은 법률상 근거가 없다고 판결했다.

대법원은 최근 △△의원의 포괄수가제에 대상 질환에 대한 원외처방전 발행은 부당청구로 환수하는 것이 정당하다며 국민건강보험공단이 상고한 사건을 기각했다.

△△의원은 2006년 1월부터 2006년 10월까지 질병군 진료요양기관으로 지정받은 후 ‘혈전성치핵절제술 또는 항문주위농약절제술’ 등을 시술하고 환자들에게 원외처방전을 발행, 공단으로부터 환수처분을 받자 소송을 제기했다.

대법원은 “복지부 고시 질병군 상대가치점수에는 입․퇴원 당일에 발생한 행위․약제 및 치료재료로서 외래진료 및 퇴원약제를 포함한다고 규정하고 있다”면서 “이 사건 고시의 취지는 포괄수가제의 적용범위와 그 질병군의 진료수가의 산정기준을 정한 것일 뿐 약사법의 위임을 받은 것은 아니다”고 설명했다.

이어 "이 사건 고시에 의해 약사법에 의한 의약분업 예외조항의 범위가 확장되는 것으로 보기 어렵다“고 밝혔다.

즉, △△의원이 혈전성치핵절체술 또는 항문주위농양절제술 등의 시술 후 귀가시킨 환자들이 의약분업의 예외사유에 해당하는 점을 인정할 만한 자료를 찾아볼 수 없다는 것이다.

따라서 대법원은 “원고가 환자들에게 퇴원약제를 직접 조제해 지급하지 않은 것은 의약분업의 법령을 준수한 것으로 볼 수 있다”며 “포괄수가제의 본질에 비추어 원고가 퇴원약제비를 제외한 요양급여비용만을 따로 청구할 수 있는 것도 아니므로 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 것이라고 할 수 없다”고 결론내렸다.