7월 시행 질병군 포괄수가제, 분류방식 세분화

심평원, 7개 질병군 포괄수가 개정관련 24일부터 설명회

심평원은 오는 7월부터 시행예정인 7개 질병군의 수가 및 분류체계 개정사항에 대한 요양기관 설명회를 개최한다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 질병군 진료를 실시하는 전국의 2340여개 요양기관을 대상으로 24일부터 서울과 부산지역을 시작으로 5월28일까지 지역별 설명회를 실시한다고 밝혔다.

‘10년 제6차(’10.05.07) 건강보험정책심의위원회에서 7개 질병군 포괄수가 개정 및 동 수가의 단계별 적용과 최신 분류체계 도입이 의결됐다.

이번 설명회와 관련 심평원은 “질병군 진료를 실시하는 요양기관의 혼란을 막고 업무를 보다 효율적으로 수행할 수 있도록 하기 위함”이라며 “수가 및 분류체계 변경내용과 요양급여비용 청구방법의 변경내용 및 청구시스템의 전산구현 관련 사항에 대해 고시를 시행하기 전에 알리는 것이 본 설명회의 주요 취지”라고 말했다.

포괄수가제의 근간이 되는 분류체계가 최신판(KDRG Ver. 3.3)으로 변경돼 달라지는 내용을 살펴보면, 절개분만 질병군이 별도로 세분화되면서 질병군세분류가 51개 군에서 61개 군으로 늘어나게 된다.

기타 진단의 중증도 점수가 3단계에서 5단계구분 방식으로 변경된다. 기타 진단 중 최고 점수를 갖는 진단의 점수로 중증도가 규정되던 이전 방식에서 기타 진단의 상호 작용을 반영해 각각의 기타 진단 중증도 점수를 통합하는 방식으로 개선된다.

또한, 최신판 분류체계를 사용하고 있던 의료기관평가 등 다른 목적의 통계자료와의 호환이 가능하게 됐다.

7개 질병군별 포괄수가의 개정으로 상대가치의 변화와 일부 치료재료의 가격 변동 및 신의료기술 등 의료현실을 합리적으로 반영할 수 있도록 했다.

다만, 건강보험정책심의위원회는 개정안 적용에 따른 혼란을 방지하기 위해 이 같은 내용을 오는 7월부터 2012년까지 3년간 단계적으로 (30%-60%-100%) 반영하기로 했다.

이에 따라 수정체수술 질병군으로 의원에 1일 입원시 ‘10년 7월에 적용되는 요양급여비용총액은 질병군세분류별로 2.7%~6.6% 인하된다.
예시) 합병증 및 동반상병이 없는 수정체 소절개수술(단안) : 식대 등 추가비용을 제외하고 현행 994,740원에서 941,220원으로 5.4% 인하됨

자궁 및 자궁부속기수술 질병군으로 의원에 6일 입원시 ‘10년 7월에 적용되는 요양급여비용총액은 질병군세분류별로 2.6%~13.1% 인상된다.
예시) 합병증 및 동반상병이 없는 복강경을 이용한 자궁적출술(악성종양제외) : 식대 등 추가비용을 제외하고 현행 1,797,990원에서 1,907,190원으로 6.1% 인상됨

추가로, 제왕절개분만 질병군 수가에 포함돼 별도 청구할 수 없었던 신생아입원진료비를 별도로 분리, 행위별로 청구할 수 있게 되며, 반대로 별도로 청구하던 MRI, PET 비용은 기준수가에 반영, 별도 청구할 수 없게 된다.

한편, 심평원은 “질병군 진료를 실시하는 요양기관대상 설명회를 통해 해당 요양기관의 소재지별 설명회 일정에 맞추어 참석해 줄 것”을 당부했다.