병의원 7개 질병군 포괄수가제 의무화

건정심, 올 7월부터 맹장·치질·백내장·편도 등 의무 적용

오는 7월부터 7개 질환군 포괄수가제가 병의원급으로 확대 의무적용된다.

보건복지부(장관 임채민)는 15일 건강보험정책심의위원회를 개최해 '포괄수가제 발전방안'을 의결했다.

건정심에서 의결된 사항은 올해 7월부터는 병의원급, 내년 7월부터는 종합병원급 이상의 전체 의료기관까지 7개 질병군 입원환자에 대한 포괄수가가 의무적용 된다.

하지만 종합병원 이상에 대한 확대 추진일정은 수가개정안이 조속히 준비될 경우 2013년 7월 이전이라도 시행한다는 방침이다.

병의원급에 적용되는 대상은 맹장·탈장·치질·백내장·편도·제왕절개·자궁부속기수술을 위해 입원한 환자가 된다.

포괄수가 적용의료기관은 급여·비급여의 서비스의 양과 상관없이 정해진 비용을 보상받고, 환자는 비급여 비용에 대해서 부담이 줄어든다.

미참여 의료기관은 행위·재료·약제 항목의 빈도·강도(양)에 따라 행위별로 개별 보상하고, 질병진단명, 시술명, 연령, 중증도, 동반질환 등에 따라 정해진 포괄수가 비용(행위·치료재료·약제비 포함)으로 묶음 보상이 이뤄진다.

환자는 급여항목(일부본인부담 20%, 전액본인부담 100%), 비급여항목(전액본인부담 100%)에서 비급여, 전액본인부담 급여항목을 일부본인부담 20%로 급여화하기로 했다.

이와 동시에 포괄수가 수준의 적정화, 정기적인 조정기전 규정화, 환자분류체계 개정 및 질 평가방안에 대해서는 건정심에서 의결한 내용을 포함해 '포괄수가제 발전협의체'를 통해 속도감 있게 논의키로 했다.

포괄수가발전협의체는 학계, 의료계 등 다양한 분야의 13인 전문가로 구성해 지난해 11월부터 운영 중이다.

복지부는 올해부터 중장기 발전방안 마련을 위해 임상진료지침 개발을 지원하고, 내년부터 원가자료 수집체계 구축 등 관련과제를 의료계와 함께 연구하되, 의료계가 책임감 있게 참여할 수 있도록 정부가 관련 비용을 지원하는 등 협력체계를 강화하면서 시간을 가지고 마련키로 했다.

포괄수가제는 지난해 8월 미래위가 단계적인 확대를 권고함에 따라 건정심에 이미 보고한 바 있으며, 병협은 수가계약의 부대조건에 올해부터 7개 질병군 포괄수가제를 논의해 확대키로 하는 내용을 포함한 바 있다.

복지부는 시행일정, 환자분류체계 규정 신설 등을 담은 건보법 시행령 법령을 조속히 개정할 예정이라고 밝혔다.

7개 질병군 환자분류체계 정비를 반영한 포괄수가 개정안은 협의체 논의결과를 기초로 5월까지 질병군 전문평가위원회, 건정심 심의를 거쳐 확정해 고시할 예정이다.