보장성 확대, 포괄수가제에서 논의 필요

현재룡 실장, 행위별 수가제서 급여보장 어려워

보장이 확대되고 의료인이 자유로우려면 포괄수가제에서 논의해야 한다는 주장이 공단에서 제기돼 의료계의 반발이 예상된다.

특히 지난해 의원급 7개 질병군 포괄수가제 시행을 두고 공단과 의협이 법적 대응까지 진행한 바 있어 공단에서 다시 이 같은 주장을 한데 대해 논란이 확산될 가능성이 있으며, 특히 오는 7월 병원급 이상의 포괄수가제 시행을 앞두고 있는 시점이어서 의료계의 반응에 더 관심이 모이고 있다.

9일 ‘필수의료서비스 어디까지인가?’를 주제로 열린 중증질환 보장성 강화 공개토론회가 열렸다.

이날 패널토론에 참석한 건강보험공단 현재룡 보험급여실장은 “행위별 수가제하에서 많은 항목이 추가되고 세분화 상황에 급여보장 논의는 어려움이 있어 보장이 확대되고 의료인이 자유로우려면 포괄수가제에서 논의해야 한다”고 주장했다.

현 실장은 “필수의료 범위가 우리나라에서 문제가 되는 것은 보장성이 낮다보니 급여가 안되는 것과 행위별수가제, 비급여를 양산하는 현장의 문제가 있다”며 “공약 이행가능여부, 비용문제 등 대체적으로 우려하는데 공단은 대선공약과 상관없이 적정수준 80% 보장 필요하다고 발표한 바 있으며 그에 대한 재정과 재원조달 방향까지 연구했다”고 밝혔다.

이와 함께 “우려하는 것처럼 급격한 8%대 진료비 증가는 기우로 보인다. 발제자는 2013년 공단부담 40조로 보고 있는데 1-2% 증가로 본다면 출발부터 몇 조의 차이로 시작해 갈수록 차이는 더 커질 것”이라고 덧붙였다.

또 “어떤 항목을 급여화할 것이냐가 문제인데 비용효과 최우선 가치를 두고 필수의료서비스 정하는 것 불가능한 것은 아니다. 또 급여 제외도 중요한데 상당부분 재평가가 필요해 사후 관리기전을 반드시 가져가야 한다. 급여에만 들어왔지 관리는 안되는 실정”이라며 “초고가 항암제 등의 건보 정용 필요성에는 건보료가 아닌 별도기금으로 해결해야 한다”고 밝혔다.

대한의사협회 유승모 보험이사는 “공약으로 국민 희망을 주는 것은 좋지만 자기반성과 사과 없이, 즉 방향전환 없는 추진에는 우려된다. 지켜질 수 없는 공약으로 발생하는 문제에 책임자가 없고 피해는 가입자나 공급자가 받는다”며 “중증 보장 목표와 방향성이 명확하지 않아 공약을 지키기 위한 것인지, 국민 건강위한 것인지 의심이 든다”고 지적했다.

이와 함께 “임의비급여 문제점 크게 대두되는데 대한 방어진료, 의료분쟁 의료인측면에서 발생하고, 환자 정부도 다양한 문제가 있다. 이런 부분 해결을 위해 임의비급여 급여권 확대 고민해야 하며, 법정비급여로 정리해 의료분쟁 생기지 않도록 한 뒤 급여화해야 한다”고 덧붙였다.

허윤정 아주대 교수는 보장성 강화와 관련한 가계 부담을 고려해야 한다고 밝혔는데 “앞으로 이런 공약 하지 말라면 국민 희망 없다. 중증질환 보장성 강화 목표가 무엇인지 중요한데 우선은 급여항목을 넓히고 높낮이는 나중에 한다는데 밀어 넣고 높낮이를 변화가 없다면 보장성 강화가 무슨 의미가 있나”라며 “보장률 강화에 반드시 고려해야 하는 것은 의료비 가계파탄”이라고 강조했다.

또 “가계에서 민간보험으로 지출하는 비용이 상당한데 결국은 보험자 부담까지 고려하지 않으면 가정 경제 부담을 막을 수 없다. 지난 정부 암 보장 확대했지만 그로 인해 부당이득 취한 집단은 민간보험을 설계했던 당사자가 가져갔다”며 “민간보험과 관계설정 및 제도적 마련 없다면 민간보험에 건보재정을 주게될 것”이라고 지적했다.

이은영 백혈병환우회 사무국장은 “수혜당사자인 환자 입장에서는 필수의료 정의가 불가능하다. 환자별, 증상별 다르기 때문으로 의료서비스를 필수와 미필수 나눌 수 없다”고 밝혔다.

4대 중증질환 보장, 질환 확정보다 급여 확대가 중요
한편 이날 발제에 나선 정형선 연세대 보건의료행정학과 교수는 4대 중증질환 보장에 대해 질환을 미리 확정하고 접근할 이유나 필요성은 없다고 주장했다.

정형선 교수는 “4대 중증질환을 모두 보험 적용하겠다는 것은 힘들고 불가능하다는 것을 다 알고 있다”며 “4대 중증질환 보장률이 75.4%인데 이를 100% 하고자 한다면 절대 못한다는 것이다. 급여를 해주는 것이 중요하지 몇 퍼센트인지는 그 다음으로 본인부담의 낮은 것이 중요한 것이 아니다”라고 밝혔다.

다만 실천을 고민해야 한다는 것에는 동의하지만 현실 반영이 필요하고, 필수적이라는 의미도 실현가능하게 해야 한다는 것으로 해석할 수 있다고 덧붙였다.

특히 급여하는데 있어 질환을 미리 확정할 필요는 없으며, 대신 급여 항목에 따라 본인부담률로 카테고리를 정해 그룹으로 분류함으로써 항목 확대를 용이하게 하는 것이 현실적이라고 강조했는데 비급여 항목으로 돼 있는 것을 급여화하기 위해 평가 하나하나 하기는 어렵고 공식적으로 비급여 받는 것들을 따져 급여 항목에 포함해 카테고리로 나눠서 해야 한다는 것이다.

그 예로 카테고리1은 현행 본인부담률, 카테고리2 50% 본인부담률, 카테고리3 80% 본인부담률(해주면 좋겠지만 건보재정상 문제가 있는 것들)로 나누는 것을 제시했다.

또 급여 항목을 늘리는 것이 중요하다고 강조했는데 “몇 %인지 비율보다는 급여항목을 늘여야 한다. 또 급여우선순위 판단은 비용효과성이 우선돼야 한다”고 덧붙였다.

정 교수는 “급여항목을 늘리지 않고 지금 있는 것만으로도 재정적으로 힘들다. 절대 보장률 65%를 넘을 수 없다. 급여항목을 늘리고 급여수준을 카테고리화 해야한다”고 밝혔는데 현행 공단의 건강보험보장률 63%를 유지하기 위한 재정은 2017년까지 45조8천억원이 더 소요되며(아무리 줄여도 최소 20조는 더 소요 될 것으로 추산), 여기에 보장률을 2017년 70%로 높인다면 재정소요액은 2017년까지 60조9천억이 추가 소요될 것으로 추산했다.