의료기관 옥죄는 실손보험 제도 로드맵 가동

표준화된 진료비 세부내역서 등 의료기관 가격경쟁 촉진

실손의료보험의 비급여 항목 표준화, 진료비 공개 확대, 표준화된 진료비 세부내역서 제공 등을 통해 의료기관의 가격경쟁을 촉진시키게 됐다.

정부는 20일 ‘제2차 복지부·금융위 공동 실손보험 제도개선 TF 회의’에서 이같은 방안을 마련했다. (아래 별첨 실손의료보험 제도 개선방안)

이는 가입자가 3,200만명에 달하는 국민보험인 실손의료보험의 안정적 공급과 국민의료비 부담 완화를 금융개혁 핵심과제로 선정한데 따른 것이다.

정부는 그동안실손의료보험 제도개선 정책세미나(6.16), 금융감독자문회의(6.24), 금융발전 심의회(9.7), 금융개혁추진위원회(10.5), 실손의료보험 제도개선 공청회(11.28) 등 의견 수렴 과정을 거쳤다고 주장했다.

❑상품구조를 기본형과 3개 특약으로 분리하여, 보험료가 저렴(약 25%)하면서도, 필요한 진료를 충실히 보장하는 “착한 실손의료보험”을 안정적으로 공급하고, 도덕적 해이(Moral Hazard)를 차단. ❑보험금 未청구자(2년)에 대한 보험료 할인(차년도, 10% 이상) 인센티브를 제공하여 합리적 의료이용을 유도하고, 가입자간 형평성을 제고. ❑실손의료보험 상품을 단독화하여 불합리한 끼워팔기 관행을 개선하고, 소비자의 가입 선택권을 확대. ❑비급여 항목 표준화, 진료비 공개 확대, 표준화된 진료비 세부내역서 제공 등을 통해 국민의 알권리를 확대하고, 의료기관의 가격경쟁을 촉진. ❑온라인 채널을 강화하고, 모바일 앱 청구 서비스를 확대하여 빈번하게 발생하는 일상 의료비의 신속하고 간편한 청구가 가능. ❑단체실손의료보험과 개인실손의료보험을 연계하여 퇴직 후에도 “중단없는 보장”을 받을 수 있도록 함.

앞으로 비급여 항목 코드·명칭의 단계적 표준화 및 공개 확대를 계속한다.   

현행 비급여 항목은 의료기관별 관리코드·명칭·정의 등이 제각각이다. 진료행위에 대한 가격이 의료기관별로 천차만별이나 가격정보 부족으로 국민의 알권리 및 선택권 제한이 있었다는 것이다. 이에 사회적 요구가 큰 비급여 항목부터 코드·명칭·행위 정의 등을 단계적으로 표준화해나갈 계획이다.

표준화된 항목에 대한 비급여 진료비용 공개를 지속적으로 확대하여 내년 4월까지 병원급 이상 의료기관은 모두 공개한다. 현재 52개 비급여 항목 등에 대해 현황조사·가격공개 하였으며(20개 항목은 제증명 수수료), 연내 100개 항목, ˊ17년 200개 항목의 가격을 공개한다.

내년 하반기에 진료비 세부내역서에 대한 표준양식을 마련·확산한다.

현재 의료기관별로 상이하고 난해한 진료비 내역서식을 사용함에 따라 진료서비스의 적정성 확인이 불가능 하다. 이에 진료비 세부내역을 소비자가 알기 쉽게 기재하도록 표준 서식을 마련하여 내년 하반기부터 모든 의료기관에 적용한다.

금년말까지 실손의료보험 세부 통계의 집적·관리가 이뤄진다.  

현재 보험사가 실손 보험금 지급시 보험금 총액만 전산으로 관리하는 등 항목별 세부통계가 집적되지 않고 있는 상황이다. 이에 개별 보험사가 금감원에 제출한 업무보고서를 통해 계약현황, 지급보험금, 손해율 등 세분화된 통계를 집적·관리하도록 한다.

내년 하반기에의료계 중심의 민간전문가로 구성된 보상 자문기구를 설치 운영한다.

현재 비급여 의료행위에 대한 표준화된 정보가 없는 상황에서 약관해석시 심사 담당자의 주관적 판단여지가 높은 실정이다. 이에 실손의료보험의 보험금 지급여부가 모호한 사안에 대하여 의료 자문을 수행하는 중립적인 자문기구를 설치·운영한다. 보험협회 외부에 독립적인 기구로 설립하는 방안, 기존 타 위원회(例:손해보험 의료심사위원회 등)를 확대·개편하여 활용하는 방안 등을 검토한다. 자문기구를 통해 집적된 사례를 활용, 실손의료보험 보상 관련 업계 공통 가이드라인을 마련·공유하여 보상기준의 일관성을 제고한다. 

보험사기 점검·홍보 강화는 계속된다. 

현재 실손의료보험 등 장기손해보험 관련 보험사기가 급증함에 따라 ˊ15년 기준 연간 2,429억원의 보험금 누수가 발생했다. 보험사기는 건강보험 급여청구가 동반되는 경우가 많으나, 금융당국-보건당국간 협력은 미흡한 실정이다. 이에 보험사기 조사·혐의병원 모니터링을 지속하고, ‘보험사기는 반드시 처벌된다’는 메시지 전파 등 홍보를 통한 경각심을 제고한다. 특히 보험사기·건강보험급여 허위청구 적발 및 제재 결과 상호공유 등 보험사기 방지를 위한 公·私 보험 영역의 협력을 강화한다.