손해율 악화 원인 환자·의사 도덕적 해이

보험업계, 비급여 관리로 실손보험 바로잡아야 '주장'

보험업계가 환자와 의사의 의료쇼핑, 과잉진료 등 도덕적 해이 때문에 실손의료보험의 손해율이 악화되고 있다고 주장했다.

이를 바로잡기 위해서는 보험료 차등제나 환급제, 비급여 및 진료비 세부내역서 등의 표준화가 필요하다는 생각이다.

한국계리학회와 보험연구원이 주최하고 금융위원회와 금융감독원이 후원하는 실손의료보험 제도개선 공청회가 28일 대한상공회의소 국제회의장에서 개최됐다.

이날 발제는 한국계리학회장인 한양대 최양호 교수와 보험연구원 정성희 연구위원이 맡았다.

최양호 교수는 실손의료보험의 손해율 악화를 우려하고, 이에 대한 원인을 환자와 의사의 도덕적 해이 때문이라고 봤다.

최 교수는 “실손의료보험 손해율이 지속적으로 상승해 지난해 상반기에는 124.2%를 기록했다”며 “일부 병원들이 실손의료보험을 이익창출을 위한 의료마케팅 수단으로 활용하면서 과도한 비급여 진료를 시행하고 있다”고 지적했다.

최 교수에 따르면 실손의료보험 가입자의 비급여 부담률은 국민 평균의 2배 수준이었다.

그는 “과잉진료, 의료쇼핑 등 도덕적 해이 증대로 손해율 악화와 보험료 인상이 되풀이 될 경우 향후 고령층 월보험료가 수십만원에 달할 것”이라며 “손해율 상승이 지속되면 고령층의 보험료 부담 가중으로 계약유지가 불가능하다”고 말했다.

아울러 보험사에 대해서는 패키지 판매 관행을 지적했다.

최 교수는 “보험사는 손해율관리를 위해, 설계사는 판매수당을 많이 받기 위해 패키지 형태로 판매하는 관행이 만연돼 있다”며 “소비자는 총 보험료 중 실손보험료를 구별하기 어렵다. 현 상황은 실손의료보험을 단독으로 가입하고 싶은 소비자 수요에 미충족하고 있다”고 말했다.

최 교수는 제도 개선 방안으로 ▲신손보험 보장구조를 기본형과 특약으로 구분 ▲실손의료보험 상품의 단독화(끼워팔기 금지) ▲의료이용량이 적은 가입자에 대한 보험료 환급제 도입 ▲비급여 의료비 항목·코드 및 진료비 세부내역 서식 표준화 등을 제시했다.

최 교수는 “기존 상품의 보장항목 중 과잉진료 우려가 높은 항목은 특약으로 분리하고 이를 배제한 기본형 상품의 보험료 수준을 안정적으로 유지해야 한다”며 “도수치료, 비급여 주사제 등은 특약으로 구분해야 한다”고 제안했다.

정성희 연구위원은 실손의료보험 제도개선 방안으로 보험료 차등제와 비급여 관리를 꼽았다.

정 연구위원은 “보험금 수령 비율은 23.2%이며 수령자의 83.4%가 100만원 이하를 수령하고 있다”며 “반면 보험회사 상위 10% 보험금 청구자들이 전체 지급보험금의 절반 이상(53.3%~63.2%)을 차지한다”고 지적했다.

아울러 정 연구위원은 보험금지급이 소형병원 및 근골격계 비급여 의료비에 집중되는 경향을 지적했다.

그는 “의료기관 규모가 작을수록 지급보험금 중 비급여 의료비 비중이 높고 증가 추세에 있다”며 “건수로는 척추질환이나 어깨질환이 많고, 비중으로는 하지정맥류나 유방관련질환이 많다. 이들 질환은 비급여 비율이 80% 이상을 차지한다”고 말했다.

정 연구위원은 “무사고자·무청구자 보험료 환급제도나 개인별 보험금 수령실적에 연계한 보험료 할인제도 등을 도입해야 한다”며 “이를 통해 계약자간 보험료 형평성을 제고하고 합리적 의료이용을 도모해야 한다”고 제언했다.

더불어 정 연구위원은 비급여의료항목 코드의 표준화를 주문했다.

그는 “의료기관 별 청구코드 및 명칭을 상이하게 적용해 동일 진료에 대한 의료기관별 청구비용이 3배에서 많게는 1700배 차이난다”며 “비급여 의료의 가격 및 의료량에 대한 관리체계 미비로 진료 적정성 평가가 불가능한 상황”이라고 말했다.

그는 “심평원 비급여 조사분석공개 작업의 실효성 제고를 위해 노력하고 사용 의무화를 촉구해야 한다”며 “비급여 관련 자체적인 인프라를 구축해 비급여 진료비 청구에 대한 전문심사기관을 구축해야 한다”고 제안했다.