서인석 “비급여가 무슨 의료제도 악의 축이냐”

실손보험 문제 근원은 ‘건보제도·3저·네거티브시스템’

실손보험으로 인한 국민 부담을 경감시키려면 결국 급증하는 비급여 관리를 강화해야 한다는 주장이 제기됐다.

의료계는 비급여 관리가 문제 해결을 위한 근본 방안은 아니라며, 단일공보험체계와 부과체계, 3저 등 문제 해결이 선행돼야 한다고 지적했다.

새누리당 김종석 김승희 의원이 공동주최하고 보건복지부와 금융위원회가 후원하는 ‘실손보험 국민 부담 경감을 위한 정책토론회’가 24일 의원회관 2소회의실에서 열렸다.

발제에 나선 인제대 보건대학원 이기효 교수는 실손보험 국민 부담 경감 방안을 비급여 관리 강화에서 찾았다.

이 교수는 “우리나라의 건강보험 및 의료급여 비급여 진료비는 주요 OECD 국가에 비해 매우 크며 증가율도 매우 높아 전체 의료비 증가를 주도하고 있다”며 “이는 비급여 항목의 지속적인 증가와 낮은 비용인식으로 인한 실손보험 가입자의 과잉의료 이용이 주원인”이라고 지적했다.

건보시스템의 효율성과 국민의료비 절감을 위해서는 공·사보험의 통합적이고 유기적인 비급여 의료비 관리의 공조체계 구축이 요구된다는 것이다.

그는 건강보험의 비급여 관리체계 강화 방안으로 ▲비급여 진료비 조사 및 공개 확대 ▲비급여 항목 표준화의 신속 추진 ▲중장기적으로 혼합진료 금지 및 모든 비급여의 급여 전환 등을 제시했다.

또한 실손보험에는 자체 심사체계 및 실손보험금 정보 및 통계 집적·관리 체계 구축을 주문했다.

이 교수는 “환자가 비급여의 내용과 가격을 알고 비교 선택할 수 있도록 조사 및 공개를 확대해야 한다. 이를 보장성 확대와 심사기준 개선, 급여적용시 수가결정 자료, 용어표준화 등에 적극 활용할 필요가 있다”며 “병실료 차액, 증명수수료 등 간단한 것부터 장기적으로 행위, 재료, 약제까지 표준화를 확대해야 한다”고 말했다.

이어 “중장기적으로는 원가에 기반한 적정 보상을 보장하고 비급여 진료에 대해서도 급여 진료 수준의 공적 관리를 강화해야 한다”며 “아울러 전체 진료비에서 차지하는 비중이 높은 비급여를 대상으로 혼합진료를 우선 금지하고 단계적으로 확대해야 한다”고 강조했다.

궁극적으로는 적정 보상을 전제로 의료비의 합리적 관리가 가능한 포괄수가제 등의 선지불방식을 도입하는 사회적 대타협을 통해 비급여를 일괄 급여영역으로 포함해야 한다는 것이 이 교수의 주장이다.

끝으로 이 교수는 “보험사의 수익구조를 가입률 증가가 아닌 가입자 건강관리를 통한 지출감소로 전환해야 한다. 보험사가 가입자의 건강증진, 만성질환 관리 등 건강관리서비스를 제공하는 방안을 다각도로 강구할 필요가 있다”며 “의료계와 협력해 비용효과적인 U-health 관련 건강관리솔루션을 개발하고 활용해야 한다”고 덧붙였다.

이에 대해 의료계는 실손보험 문제의 근본 원인이 잘못된 상품 설계와 판매라면서, 현재 보험사의 행태는 환자와 의료기관에 잘못을 전가시키는 것이라고 비판했다.

큰 틀에서는 단일공보험체계와 지지부진한 부과체계 개편, 네거티브시스템, 저부담-저수가-저급여 등 제도 개선이 선행돼야 실손보험 부담 문제를 풀 수 있다는 것이다.

토론자로 나선 대한의사협회 서인석 보험이사는 “우리나라는 OECD국가 중 건강보험료는 가장 적게 내면서 민간보험료는 많이 내는 나라”라며 “또 90% 이상이 민간의료기관인 우리나라는 여러 보험제도의 모순 때문에 폐업해 망하는 경우 대응책이 없다”고 말했다.

자영업자가 공적 영역을 강제로 담당하면서도 망하는 경우 이에 대한 보상이 없고 오로지 자영업자의 경영책임만 있다는 것.

서 이사는 “비급여에 대한 문제점이 마치 의료제도의 악의 축처럼 플레이밍 되고 있으나 비급여는 NECA에서 의학적 안정성, 유용성이 검증된 의료행위”라며 “또한 건강보험 보장성과 최근 논란이 된 실손보험 중심의 비급여 팽창은 다른 문제”라고 지적했다.

그는 “낮은 보장성으로 인한 OOP의 증가로 재난적 의료비가 발생하는 경우는 상급의료기관에서 중증질환에서의 비급여 보장성 문제”라며 “최근 이슈가 된 도수치료, 영양제 등은 선택적 의료 영역에서 실손보험 상품을 잘못 개발한 문제로 접근이 전혀 다르다”고 말했다.

비급여의 개념을 세분화 하고 이에 대하 논하는 것이 필요하다는 것이 서 이사의 생각이다.

서 이사는 “의료계에서 주장하는 의학적 비급여는 여러 가지가 있다. 급여기준 초과이나 별도 산정하지 못해 만들어진 비급여의 비중은 상당하다”며 “최근 공단에서 발표한 자료를 보면 급여기준 초과 비급여가 32.7%정도인데 이는 급여기준 개선이 필요한 부분”이라고 설명했다.

그는 “지난 국감에서 복지부는 전체 보장률 80% 달성을 위해 연간 약 16조 8000억원의 보험재정이 추가로 소요된다고 추계한 바 있다”며 “이를 위해서는 현행 대비 약 40% 보험료 인상이 필요하다”고 언급했다.

또한 서 이사는 현재 네거티브시스템인 의료행위와 치료재료를 약제처럼 포지티브시스템으로 가야 한다는 생각을 밝혔다.

서 이사는 “보험사는 잘못된 실손보험 상품의 개발 책임을 환자와 의료기관에 전가 시키고 있다”며 “단일공보험체계의 대한민국 건보제도의 문제점과 부과체계 개편의 어려운 점, 네거티브시스템 문제, 3저 문제의 해결이 선행돼 앞으로 나아가야 하는데 이미 환자와 공급자, 보험자 간 신뢰를 많이 잃어버린 것 같은 아쉬움이 있다”고 말했다.

그는 “제도 내에 속한 멤버는 자신의 이득을 극대화하려고 움직인다. 제도를 도덕적 관점으로만 바라보고 재단해서는 문제 해결은 이뤄지지 않고 왜곡될 뿐”이라며 “이런 문제들을 정확하게 직시하고 가야하는 데 너무 해법을 사회공학적으로만 풀어가는 것 같다”고 밝혔다.

한편 복지부는 비급여 관리에 대한 중요성을 인식하고 있다며, 전담조직을 만들어서라도 제대로 관리하는 시스템 구축하겠다고 밝혔다.

보건복지부 보험정책과 이창준 과장은 “실손보험을 처음 확대할 당시부터 비급여 시스템을 정비하고 시장 확대에만 집중해 우려가 많았다”며 “이제와서 개편하려고 하니 여러 반발이나 문제가 생길 수 밖에 없다. 더 좋은 비급여를 선호하는 것은 자연적인 현상”이라고 말했다.

이 과장은 “비급여는 선별급여 제도 등을 잘 활용해 급여권으로 끌어들이는 노력을 하고 있다”면서 “치료가 불필요한 항목, 환자 선호도 만족도 부분은 관리하기가 쉽지 않다. 의사단체에서 윤리적 규제를 통해 관리돼야 한다”고 밝혔다.

끝으로 그는 “재난적 의료비 지원사업이 내년부터는 계속 사업이 돼 건보재정을 투입한다. 현재 2만명 정도 혜택이 10만명 정도로 늘어날 것”이라며 “운영 중인 비급여협의체를 통해 비급여의 적정 수가 보상을 잘 논의해 나가겠다. 심평원의 심사는 동의하지 않는다. 심평원은 공적심사에 충실하고 보험업계 자체 심사기구를 만들 때 자문지원 정도는 해줄 수 있을 것”이라고 말했다.