政, ‘치매관리주치의 시범사업’ 추진…소득 하위 30% 본인부담 동결

제25차 건강보험정책심의위원회 개최

2024년 소득 하위 30%(1~3분위)의 본인부담상한액을 2023년 수준으로 동결하고, 국가관리대상 희귀질환이 1248개로 늘어나며, 치매관리주치의 시범사업이 추진된다.

보건복지부는 12월 12일 2023년 제25차 건강보험정책심의위원회를 개최했다고 밝혔다. 

건정심은 이번 회의에서 ▲저소득층 의료비 본인부담 완화 방안 ▲산정특례 대상 질환 확대 및 등록 기준 개선 ▲치매관리주치의(가칭) 시범사업 추진계획안 등을 논의했다.

이날 논의된 내용을 살펴보면, 먼저 2024년 소득 1~3분위의 본인부담상한액에 전년도 소비자물가변동률을 적용하지 않고 올해 수준으로 동결해, 저소득층의 의료비 본인부담을 완화한다.

복지부는 ‘국민건강보험법 시행령’ 개정을 통해 2024년 1월부터 변경된 본인부담상한액을 적용하고 2024년도 연간 보험료가 확정되는 2025년 8월경에 본인부담상한액 초과금 사후지급 절차를 시작할 계획이다.

아울러 이번 저소득층(소득하위 30%) 본인부담상한액 조정으로 약 4만8000명이 총 293억원의 추가적인 혜택을 받을 수 있을 것으로 기대하고 있다.

본인부담상한제는 연간 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비) 총액이 개인별 상한금액(2023년 기준 87~1014만원)을 초과하는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담해 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도다.

또한, 이번 건정심 논의를 통해 ‘희귀질환관리법’에 따라 국가관리대상 희귀질환으로 신규 지정된 안치지의 형성이상(Q87.0) 등 83개 희귀질환을 추가적으로 산정특례 대상 질환으로 확대 적용한다.

이와 함께 간질환에 의한 응고인자 결핍(D68.4) 적용 기준도 개선한다.

그동안 간질환 환자의 후천성 출혈장애인 ‘간질환에 의한 응고인자 결핍’은 X 염색체의 이상으로 응고인자 VIII 또는 IX 결핍이 생기는 ‘혈우병’과는 별개의 질환이나, 산정특례 고시상 혈우병의 하위 질환으로 분류돼 있었다. 

그러나 앞으로 ‘간질환에 의한 응고인자 결핍(D68.4)’의 산정특례 분류 항목을 혈우병 하위 상병(구분2)에서 분리해 기타 상병(구분5)으로 구분해 적용한다.

복지부는 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 고시 개정을 통해 2024년 1월부터 산정특례 대상 희귀질환을 확대하고 ‘간질환에 의한 응고인자 결핍’ 환자의 산정특례 적용기준을 개선할 예정이다.

치매환자에게 환자가 선택한 ‘치매관리주치의’가 체계적인 치료·관리 서비스를 제공하는 시범사업도 추진된다.

‘치매관리주치의(가칭) 시범사업’은 치매환자가 시범사업에 참여한 치매 치료·관리에 전문성이 있는 신경과·정신과 전문의 또는 치매전문교육 이수 의사를 선택해 체계적으로 치료·관리를 받고, 만성질환 등 다른 건강문제도 통합적으로 관리받을 수 있도록 하는 사업이다. 

이번 건정심에서 보고된 시범사업 추진계획에서는 치매 치료·관리를 위한 환자별 맞춤형 계획 수립, 심층 교육 및 상담 제공 등 치매환자 치료‧관리에 중요한 서비스들을 각각 건강보험 수가 행위로 규정해 환자 여건 등에 맞게 적절한 서비스가 제공될 수 있도록 했다. 

대표적인 항목으로 ▲포괄평가 및 계획수립료(대면, 1회) ▲중간점검료(대면, 1회) ▲환자관리료(비대면, 최대 12회) ▲교육·상담료(대면, 최대 8회) ▲방문진료료(대면, 최대 4회) 등의 행위수가를 신설했으며, 치매관리주치의 제공 서비스에 대한 본인부담률은 20%로 적용되나, 중증 치매환자에 대해서는 산정특례를 적용해 10%가 적용된다.

정부는 치매관리주치의가 치매환자에 대해 포괄평가 및 치료·관리 계획을 수립하고, 이에 따라 ▲심층 교육·상담(환자 보호자 포함) ▲추가 비대면 관리 ▲방문진료 등 의료서비스를 제공할 뿐만 아니라, 필요 시 치매안심센터 등 지역사회 의료‧복지 자원을 연계 및 활용하는 등 지역사회 치매 치료․관리에 중추적 역할을 수행할 것으로 기대하고 있다.

이를 위해 복지부는 이번 건정심에서 제시된 의견 등을 바탕으로 올해 내 ‘치매관리주치의(가칭) 시범사업 추진 세부계획’을 마련해 사업 참여 공모를 실시하고, 시범사업 교육과 요양급여 청구 전산시스템 구축 등 준비를 마친 후, 내년 7월부터 치매관리주치의(가칭) 서비스를 제공할 계획이다. 

이어 시범사업 1년 차(2024년)에는 20개 시군구를 대상으로 실시할 예정이며, 의료기관(의사) 및 환자의 참여 정도 등을 감안해 2년 차(2025년)에는 확대 실시할 방침이다.