‘新포괄수가’ 10만원기준으로 적용방법 2원화

심평원, 내년 4월 공단일산병원서 시범사업 1년간 실시

신 포괄수가 모형은 질병군별 입원일수 기준으로 행위별과 포괄수가로 보상방법이 달라질 전망이다. 또한 정상군 환자의 지불형태는 10만원 미만과 이상의 행위로 나뉘게 된다.

건강보험심사평가원 포괄수가연구개발단은 12일, 포괄수가제 개선 및 확대를 위한 워크숍을 개최했다. 이자리에서는 그동안 유명무실하던 포괄수가제의 새로운 모델을 제시해 이목이 집중됐다.

심평원 포괄수가연구개발단 강미경 팀장은 이날 워크숍에서 ‘일산병원 대상 신 포괄수가 모형연구 개발 추진 현황’을 발표했다. 강미경 팀장이 발표한 ‘신 포괄수가 모형’에 따르면 총 3개군으로 분류해 보상방법을 달리하고 있다.

하단 열외군의 경우 행위별 수가 적용, 정상군은 포괄수가와 별도보상 항목은 행위별 수가를 적용하게 된다. 상단열외군은 정상군 기간까지는 포괄수가와 행위별 수가를 적용하고 정상군 초과기간부터는 행위별 수가를 적용하게 되는 분류형태이다.

신 포괄수가 모형에서 정상군 환자의 지불형태는 10만원 미만의 행위(단 OR 제외), 약제, 치료재료(행위별 급여, 비급여, 전액본인부담 포함)는 포괄수가를 적용하고, 10만원 이상의 행위, 약제, 치료재료와 OR은 행위별 수가를 적용하게 된다.

포괄수가 산출시 제외되는 대상을 살펴보면 비급여 진료, 입원 기간중 보험자 변경, 신생아 등의 환자단위는 제외된다. 비급여 대상은 미용목적 시술, 예방목적 시술, 치과보철, 교정, 상급병실료 차액, 선택진료비, 진정내시경 등과 단가 10만원 이상의 행위별 비급여 항목이다.

정상군 환자의 행위별 적용 항목은 10만원 이상의 행위, 약제, 치료재료와 단가기준에 적용되지 않은 수술료,혈관조영술 등 의사 행위 성격의 항목, 의료의 질 관련 항목, 투여빈도가 극히 적은 약제 등이다.

또한 신 포괄수가제에서 정상군 환자에 대한 행위별 수가는 단가의 80%를 적용하고 20%만이 포괄수가가제를 적용받게 된다.

신 포괄수가제는 내년 1월까지 최종수가 검증과 본인부담률, 수가조정방법 등에 대한 검토를 마친 후 4월부터 공단일산병원에서 약 1년간 시범사업이 실시된다.

시범사업은 20개 질병군을 대상으로 우선 실시되며, 시범사업 진행과 함께 40개 질병군을 추가 개발할 예정이다. 2010년 상반기에는 시범사업 평가 및 공청회가 진행된다.