새해 건강보험-의료제도 대변화 예고!

종별 기능재정립·일차의료 활성화 정책 등 현안 모두 결말

정부의 건강보험 국고지원이 올해로 종료됨에 따라 건강보험과 의료제도의 전면 조정이 불가피할 것으로 보인다.

이에 따라 그 동안 건강보험과 의료제도에서 문제만 제기되었을 뿐, 결론을 내리지 못했건 모든 현안들이 올해안에 어떤 형태로든 결말을 내릴 것릴 것이 분명하기 때문에 건보 시행 10년만에 대변화가 예고되고 있다.

과연 올해부터 달라지는 보건·의료제도에는 어떤 것들이 있을까?
보건의료계가 관심을 가지고 지켜봐야 할 관련 정부정책들을 살펴본다.

2011년 정부 경제정책방향과 과제
=현행 진료비 지불제도가 대대적으로 개편될 예정이다.
정부의 ‘2011년 경제정책방향과 과제’에 따르면 건강보험 재정건전화(지출효율화)가 꾀해진다.
건강보험 국고지원이 종료(2011년 말)됨에 따라 수입기반 안정과 지출구조 효율화를 통해 지속가능성 확보가 필요하다는 판단으로 진료비 지불제도 개선, 불필요한 의료이용 최소화, 약제비 절감 등 건강보험 지출효율화 방안을 마련키로 했다.

신포괄수가제 시범사업확대, 서비스 질 평가 및 성과기반 지불 확대, 기등재약 목록 신속 정비, 일차의료 전담의 도입(선택의원제도), 종별 본인부담 조정 등이 추진된다.

또한 정부는 2011년 경제정책방향으로 건강보험 보장성(암 등 중증질환 치료제, 출산진료비 등 8개 항목 지원)을 강화하고 병원, 제출기관, 용도 등에 따라 다른 진단서 수수료를 합리화시키기로 했다.
의료비 정보공개 확대 등 의료서비스 소비자 권리 강화방안도 마련하며 의료법 개정을 통한 U-health 활성화 및 의료·쇼핑관광 등 융·복합 형태의 관광산업을 적극 육성키로 했다.

첨단의료복합단지 조성, 의약품·의료기기·화장품 등 보건의료산업에 대한 R&D 및 인프라 투자도 강화할 방침이다.
아울러 의료·관광 산업 투자여건 개선을 위해 제주특별자치도 내 의료특구 지정 및 투자개방형 병원 도입도 추진하겠다고 밝혀 향후 추이가 주목된다.

1차의료 활성화, 기능재정립-선택의원제-대형병원 본인부담금 인상
=경증환자는 의원. 중증환자는 대형병원이라는 의료기관 종별 기능을 명확화하기 위한 수가와 본인부담률이 조정된다.
또한 주민 친화적인 동네의원 활성화 및 만성질환 등의 의료서비스 제공 강화를 위해 ‘선택의원 제도’도 도입된다.
보건복지부는 의료기관 종별 기능을 명확히 규정하기 위해 올해 상반기에 의료기관 종별 표준업무를 고시를·제정할 계획이다.

의료기관 기능 재정립 방향은 △의원: 경증 및 만성질환에 대한 외래진료 중심 △병원급: 입원진료와 중증질환에 대한 분야별 전문 진료 △상급종합병원: 고도중증질환 진료와 연구·교육 기능으로 특화 등으로 압축된다.
의료기관 종별 표준업무에 부합되도록 수가 및 본인부담률을 조정할 방침으로 의원은 외래. 병원은 입원에 특화할 수 있도록 의료기관 종별 진찰료, 약제비 본인부담률 등이 단계적으로 조정된다.
더불어 의료기관간 진료 의뢰·회송이 활성화 되도록 수가 등 제도개선이 이뤄진다.

특히 의원급의 경우 동네의원 활성화를 위해 노인·만성질환 등 지속적 관계를 통해 통합서비스가 가능한 ‘선택의원 제도’를 도입키로 했다.
선택의원제는 자율 참여와 선택에 의해 추진하되, 환자와 공급자에 대한 수가와 인센티브 적용 및 서비스 질 평가체계를 구축한다는 복안이다.

병원급의 경우 전문의료서비스에 대한 욕구를 충족하고 병원의 경쟁력 강화를 위한 특정 질환 및 진료과목별 전문병원제도를 시행하며(2011년 1월), 의료권을 설정하고 의료취약지에서 필수 보건의료를 책임질 거점병원 모델 개발·육성(2011년 12월)을 통해 의료 사각지대를 해소키로 했다.

대형병원은 복합질환·난치성 질환 치료 인프라를 확충하고 현재의 진료중심체제를 연구중심으로 전환한다. 상급종합병원의 경우 올해 12월 의료기술을 선도하는 글로벌 의료기관으로서의 기능 강화를 위한 ‘상급종합병원 지정기준 개편안(의료인력 교육기능, 연구기능 및 전문질환 위주의 치료 등 평가)’이 마련될 예정이다.

건강보험 재정의 지속가능성을 확보키 위해 의료비 관리를 위한 지불체계 다양화도 꾀해진다.
복지부는 입원 부문 포괄수가제(DRG) 적용을 확대(2010년 1개 병원적용 → 2011년 7월 질병군 모형 개발 확대, 3개 병원 적용)하고 올해 7월에 대형병원의 경증 외래환자 쏠림현상을 해소를 위한 본인부담 개편(외래 60%→80%, 약제비 30%→40%)을 추진키로 했다.

한편, 의료서비스 질 평가(적정성 평가)를 고혈압·당뇨병까지 확대하고 평가결과에 따른 급여 가감지급 범위(지급대상: 현행 상급종합병원→종합병원 이상, 가감률: 급여비의 1%→2%)를 확대할 방침이다.

이밖에도 건보 재정 지속가능성 제고를 위한 약제·치료재료 관리 강화 방안으로 △기존 보험적용 의약품 목록을 정비하고 치료보조제 등 일부 일반의약품의 급여 타당성 평가 시행(고혈압 치료제 2011년 1월, 소화기계용약 등 5개 효능군 2011년 7월, 기타 41개 효능군 2012년 1월) △의약품 처방행태를 개선하기 위해 약품비를 절감한 의원에 인센티브(절감액의 20%~40%) 지급 △치료재료 재평가(품목군별로 3년마다 목록정비 및 가격조정 실시) 및 수입·제조원가 조사에 다른 가격조정 등도 진행한다.

아울러 요양기관의 허위·부당청구에 대한 체계적 사후관리(과징금 부과액 5배→10배, 허위청구기관 명단공표 등) 및 복지부 장관 직속으로 전문가·관련단체·관계부처 등이 참여한 (가칭)보건의료미래개혁위원회를 구성해 의료 및 건강보험 제도 개선방안 등에 대한 논의를 진행하고 단·장기 개혁 플랜을 8월까지 마련키로 했다.

진단서 등 의료기관 발급증명서 수수료 합리화
=동일 진단서를 발급하면서 병원별·제출기관 등에 따라 발급비용에 큰 차이가 있어 소비자 불만이 야기되고 있다.
이에 보건복지부, 공정거래위원회 등 관계부처가 협의해 진단서 등 의료기관 발급증명서 수수료 합리화 방안을 마련할 방침이다.

의료서비스 소비자 권리 증진방안
=의료소비자 권리 강화를 위해 기획재정부, 보건복지부, 공정거래위원회, 한국소비자원 등 관계기관 TF가 구성된다.
의료부문에서 소비자기본법상 기본권 실현이 미흡한 부분을 검토하고 권리 확대를 위한 관련법·제도 개선이 추진될 예정이다.

4개 항목 기획현지조사 실시
=보건복지부는 2011년 4개 항목에 대해 기획현지조사를 실시한다.
기획현지조사 항목은 △급성상기도감염 항생제 처방 실태 △의약품 대체청구기관 △척추수술 청구기관 △본인부담금 징수 실태조사 등이다.
조사 시기는 ‘의약품 대체청구기관’ 2/4분기, ‘척추수술 청구기관 실태’ 3/4분기, ‘급성상기도감염 항생제 처방 실태’ 및 ‘본인부담금 징수 실태’는 4/4분기에 실시하며, 각 항목별로 약 30여개 기관을 조사할 예정이다.

최면진정제ㆍ척추수술 요양기관 집중심사

=건강보험심사평가원은 2011년 최면진정제-척추수술에 대해 모든 요양기관에 공통으로 선별집중심사한다고 밝혔다.
심평원은 “병원 및 의원까지 포함해 우선 오남용에 대한 관리가 필요한 최면진정제, 척추수술은 모든 요양기관에 공통으로 집중심사 할 것”이라며 “그 외에는 요양기관종별, 지역별 특성 등을 고려해 실, 지원별로 집중심사 항목을 선정해 시행할 예정”이라고 설명했다.

의료전문모금기관 설립
=보장성 부족과 높은 치료비 부담 등으로 의료사각지대가 발생함에 따라 정부는 의료비 지원을 위한 모금 및 배분 등을 체계적으로 담당하는 의료전문모금기관을 설립할 계획이다.
민간 부문과의 협력을 통한 의료전문모금기관 설립을 위해 정부는 관련 단체 의견 수렴, 논의의 장 마련 등의 기반 여건을 조성한 뒤 1차·2차 안전망과 함께 3차 안전망으로써 민간부문의 모금 및 지원을 통한 의료사각지대를 해소한다는 전략이다.

야간·공휴일 의료서비스 접근성 확보
=현재 응급실 과밀화로 진료대기시간과 국민부담이 증가하고 주로 비숙련 전공의가 응급실 진료를 행하고 있어 보건복지부는 국민 의료수요 충족 및 양질의 응급의료서비스 제공은 물론 야간·공휴일도 소아과전문의가 진료하는 정책을 확대키로 했다.

야간과 휴일에도 진료하는 ‘당번의원’
=보건복지부는 의원급의 경우 야간·공휴일 진료에 대해 인센티브를 강화해 의료서비스의 접근성을 확보키로 했다.
야간진료 활성화를 위한 방편으로 지역의사회와 보건소의 협의하에 지속적으로 참여가 가능한 의원을 필요한 수만큼 당번의원으로 운영한다는 계획으로 구체적인 방안은 상반기중 마련돼해 시행될 것으로 보인다.

의사 등 고소득자 대상 세무검증제 도입 추진
=기재부는 올해 의사, 변호사, 학원 등에 대한 세무검증제도를 시행할 방침이다.
의사ㆍ변호사ㆍ학원 등 현금영수증 의무발급 업종 사업자로서 연간 수입금액이 5억원 이상인 경우 소득세 신고시 세무사 등에게 장부기장 내용의 정확성 여부를 검증받도록 의무화한다는 방침이다.
현금영수증 의무발급 업종 사업자는 사업서비스업(변호사, 회계사 등), 보건업(병ㆍ의원, 한의원, 수의사 등), 기타업종(학원, 골프장, 장례식장, 예식장, 부동산중개업, 유흥주점, 산후조리원) 등이다.

기재부는 부실검증에 대해서도 강력히 처벌한다는 방침을 밝혔다.
세무검즘을 어기는 사업자 처벌과 관련해 기재부는 “검증을 받지 않은 사업자의 경우 가산세(산출세액의 10%)를 부과하고, 세무조사 우선선정대상에 포함할 것”이라며 “세무사 등에 대해서도 부실검증 사실이 밝혀지는 경우 징계조치할 것”이라고 강조했다.
그러나 기재부는 세무검증에 대한 인센티브도 지급할 예정이다.

건강보험 보장성 확대
=중증환자, 신생아, 장애인 등 사회적 관심계층 지원에 중점을 둔 총 8개 항목의 보장성이 확대된다.
고가의 치료비 또는 약값 때문에 적정한 치료를 받지 못했던 암환자들을 위해 넥사바정 등 항암제, 양성자 치료 등 고가의 암치료 기술이 급여로 전환된다.
또한 임신‧출산 진료비 지원액을 30만원에서 40만원으로 확대되며 제1형 당뇨 관리소모품, 신생아 호흡곤란증후군 치료제 등 신생아 관련 항목에 대한 급여도 확대키로 했다.

이와 함께, 복지부는 장루·요루 환자(장애인)의 재료대를 요양비로 지급하고, 주로 노인층 환자가 많은 골다공증 치료제의 보험급여를 확대하는 등 사회적 배려가 필요한 계층에 대한 혜택을 강화키로 했다.

국제수준의 의료기관 인증제 시행
=보건복지부는 국제수준에 부합하는 의료기관 인증제를 도입, 그 결과를 상시 공표해 국민(소비자)의 알 권리 증진을 꾀할 방침이다.
1월24일부터 병원급 의료기관을 대상으로 의료기관 인증제를 본격 시행하게 된다.

서민 의료 부담완화를 위한 제도개선
-종합병원급 이상 병원의 신설병상은 일반병상을 70% 이상 확보하도록 해 상급병실료 부담 완화(1월)
-선택진료의사 자격요건을 강화하고 환자가 이해하기 쉽도록 신청방법 등을 개선해 환자의 실질적 선택권 확보(7월)
선택진료 관련 기록 보존기간 연장, 환자 요청시 선택진료 신청서 사본 제공 의무화 등 선택진료에 대한 사후 모니터링 제도 강화

의료서비스 질적 수준 제고
-정보제공: 의료서비스 질과 가격 등 국민이 필요한 정보를 한곳에 얻을 수 있도록 국가건강정보포탈 구축(1월)
-완화의료 제도화: 말기암 환자의 통증과 증상을 경감하기 위한 포괄적인 치료서비스를 제공하는 완화의료 서비스 제도 완비(6월)
-의료분쟁조정제도: 의료사고 피해의 신속한 구제와 의료인의 안정적 진료환경 조성을 위한 의료분쟁조정법 제정 추진(국회 법사위 계류중)

다제내성균·결핵·신종감염병 등 질병관리 강화
-다제내성균: 감시체계를 확대해 본격 가동(1월)하고, 종사자 교육 실시 및 감염대책위원회 설치 범위 확대(300→100병상) 등 관리체계 강화
-결핵: 2020년까지 결핵 발생률을 선진국 수준으로 줄이기 위해 집중 관리시설을 신규 설치(1개소)하고, 결핵전담 간호사 배치를 확대(47명→326명)
결핵환자 진료비(41억원)와 환자 가족 등 접촉자에 대한 검진비(28억원)를 신규 지원
-신종감염병: 음압시설 구비 격리병상(14개소, 452병상)을 지원 및 인천국제공항 인근 국가격리시설 운영(11월 완공)

찾아가는 건강관리 서비스 확대
-방문 건강관리: 방문간호사 등을 추가 확충하고 노인·장애인 등에게 찾아가는 건강관리서비스 제공
-통합 건강관리서비스: 검진 자료를 보건소와 연계해 맞춤형 건강서비스 제공체계를 구축하고 통합 건강관리서비스 제공(6월)
민간 건강관리서비스 제도화를 위한 법적 근거 마련(국회 계류중)
-치료: 질환군의 경우에는 의료기관과 진료의뢰 체계 구축해 연계

패키지형 병원플랜트 수출
-보건의료 수요가 급증하고 있는 자원부국, 신흥개발도상국 등에 ‘병원+IT+의료인+의료장비’ 등의 전략적 동반 진출 추진
-관계부처·관련산업 전문가 합동의 병원플랜트 해외진출 협의회를 구성하고 체계적인 제도개선 추진(3월)
면허 인증, 의료플랜트 금융지원, 지역별 규제정보 제공 등 병원플랜트 해외진출을 컨설팅하기 위해 지원센터 운영

혁신형 제약산업 육성
-해외시장에서의 제품화 성공 또는 라이센싱 아웃을 목표로 글로벌 신약 개발 지원 지속(전주기 신약개발 지원 150억원 등 총 500억원)
-임상시험용 의약품에 대한 관세감면(관세법령 개정)을 추진하고 임상시험 참여환자에 대한 제한적 건강보험 적용 시범사업 추진
-매출액 대비 R&D 투자 비율 등을 고려해 실거래가 사후관리시 약가인하 감면 우대(30~72%)

맞춤·재생의료 등 미래산업 지원
-인간 유전체 연구사업(104억원) 및 줄기세포 치료·바이오 장기개발 지원(110억원)
-개인유전자검사 등 맞춤·재생의학 대중화 대비한 제도 정비방안 검토

노벨 생리·의학상 프로젝트
-유망한 20~30대 신진 의과학자 선발, 장기 맞춤형 집중 지원
1단계: 매년 10명씩 개인당 1억원 3년 지원 → 2단계: 1단계 평가 후 우수 성과자는 연간 3억원 5년간 추가 지원
-선정1과제 관리는 기존 경직된 과제관리 방식을 탈피, 연구몰입형 지원체계 운영(대한의학회에 선정·평가 위임, 우수연구자 정도관리방식 적용)

연구중심병원 육성
-연구중심병원 지원의 법적 근거 마련(법률안 국회 계류중), 개발된 기술·제품에 대한 한시적 비급여 적용 등 추진

보건의료산업 북미시장 진출 특화 전략
-북미시장 진출 경험 공유 및 단계별 애로사항에 대한 지원을 위해 ‘민관 시장진출 추진단’ 구성
-허가·유통·보험등재 등에 관한 자문과 전문기관과의 연계를 위해 글로벌 컨설팅 기구와 파트너십 추진
-현지 임상시험 투자지원, 마케팅 기업 인수 등을 위한 ‘글로벌 펀드’ 조성 방안 강구
-미국과 ‘GMP 상호인증’을 위해 한미 연례협의회 등을 통해 적극적으로 협의해 조기체결 추진
-국내 기업에 대한 GMP 모의사전실사 및 국제의약품 실사 상호 협력기구 가입 추진