“건강보험 개편, 부담주체 동의 기반해야…보장·부담 대한 논의 필요”

입법조사처, ‘제2차 국민건강보험 종합계획의 주요 내용과 쟁점’ 보고서 발간

부담 주체의 동의를 기반으로 ‘필수보장’으로의 전환과 ‘적정 보장·부담’의 건강보험 재정 개편을 위한 사회적 논의를 시작해야 한다는 제언이 제기됐다.

16일 국회입법조사처에 따르면 “건강보험의 ‘적정 보장성’과 ‘재정적 지속가능성’ 확보를 위한 과제”를 부제로 ‘제2차 국민건강보험 종합계획(2024~28)의 주요 내용과 쟁점’이라는 제목의 ‘이슈와 논점’이 발간됐다.

임사무엘 사회문화조사실 보건복지여성팀 입법조사관은 연구보고서를 통해 2026년부터 건강보험 재정의 당기수지 적자가 시작돼 2028년에는 적자 규모가 1조5836억원에 이르는 등 준비금 소진이 가속화될 것으로 예측되므로 건강보험 재정 개편 논의가 필요하다고 주장했다.

임 조사관은 구체적으로 ‘제2차 종합계획’의 주요 쟁점으로 ▲보장성 저하 및 국민부담 증대 ▲ 지출 효율화 및 재원조달의 한계 등을 지목했다.

◆보장성 저하 및 국민부담 증대

정부는 합리적 의료이용 유도방안으로 ▲과다의료 이용자의 본인부담을 높이는 방안 ▲산정특례 적용 범위를 해당 질환으로 한정하는 제도 개편 ▲외래이용 횟수를 관리하기 위한 본인부담 제도의 개편 등을 검토한다.

그러나 과다 의료이용은 행위별 수가제 하의 공급자 도덕적 해이와 건강보험의 낮은 보장성으로 인한 실손보험 의존이 중첩돼 발생하는 것이므로, 의료비 부담이 증가하는 추세 속에 가입자의 본인부담을 증가시키는 정책 개편은 오히려 보장성을 저하시키고 민간보험 유입을 확대시킬 것이라는 비판이 제기되고 있다. 

또, 가입자의 본인부담을 높여 전체적인 의료이용량은 통제하면서 개인이 감당하기 어려운 중증질환 위주로 건강보험 보장성을 강화해 우려를 해소하자는 보완적 의견도 제기되고 있다.

이와 함께 제2차 종합계획은 금융위원회와의 협업체계 강화를 통해 실손보험 개선을 유도할 계획인데, 보험료를 조정하는 대신 자기부담 비중을 높이고 의료이용량에 따른 할인·할증을 도입하는 방식으로 2021년 출시된 제4세대 실손보험은 의료비 지출이 높은 60대 이상 고령층 등 의료 취약계층의 부담을 증가시키는 측면이 있다는 지적도 나오고 있다.

즉, 향후 실손보험 개편이 고령층 등 기존 가입자의 부담을 증대시킬 수 있다는 것이다.

이외에도 혼합진료 금지의 적용을 추진한다는 계획 또한 건강보험만으로 진료가 완결되는 보장성이 확보되지 않은 상황에서는 비용부담이 큰 비급여 진료 선택을 위해 실손보험 가입 유인이 커져, 가입자의 실손보험료 부담이 초래되고 보험업계만 실손보험의 손해율 개선이라는 이익을 챙기는 것 아니냐는 비판도 있다.

그러나 그동안 혼합진료에 따른 의료비 증가를 통제하지 못해 재정투입을 통한 보장성 개선에 한계가 있었다는 점에서, 비급여 사용이 불가피한 일부 영역을 제외한 혼합진료 금지 도입이 공공부문 중심의 진료 제공과 보장성 개선에 기여할 수 있다는 반론도 제기된다.

◆지출 효율화 및 재원조달의 한계

건강보험의 지출목표와 가격 조정 및 진료량 관리 등 구체적인 지출 효율화 방안이 이번 계획에 포함됐으나, ▲재난적 의료비 지원의 확대 ▲간호간병 통합서비스 확대 ▲상병수당 도입 등 추가적인 재정지출 소요가 예정됐고, 지불제도 개편을 위한 2조원 규모의 혁신계정이 도입됨에 따라 지출 통제의 효과성에 대한 의문도 제기되고 있다.

또, 소득 중심 부과체계 개편이 지속됨에 따라 지역가입자 재산·자동차 보험료 수입은 감소할 것이나, 새로운 소득 부과재원의 발굴 방안이 구체적으로 제시되지 않고 있다. 

더불어 법률 개정과 연계된 보험료율 조정과 국고지원 등의 재원 확보방안은 현재 보험료율의 법정상한(8%)에 도달하지 않았고, 국고지원의 유효기간도 2027년 말까지 연장된 상태에서 중장기 검토 과제로 남아있는 상황이다.

이에 대해 임 조사관은 필요성·효과성에 기반한 적정 보장수준을 제시해야 한다는 의견을 밝혔다.

보장성 저하에 대한 우려 해소를 위해 국민적 공감대가 형성될 수 있는 수준에서 과다의료이용·외래진료 등의 영역에 대한 본인부담 합리화 방안이 마련돼야 하며, 이를 위해 OECD 평균치와의 단순한 비교를 넘어 의학적 필요성·효과성 등 과학적 근거를 바탕으로 건강보험에서 보장할 적정 수준을 제시할 필요가 있음을 제언했다.

또한, 실손보험 개편이 노령층 등 의료 취약계층과 소비자로의 과도한 부담 전가로 이어지지 않도록 관리할 필요가 있으며, 소비자 의견이 충분히 반영될 수 있도록 공사보험협의체를 구성·운영하는 한편, 현재 구체적 추진 범위가 확정되지 않은 혼합진료 금지 역시 의료적 필요성을 고려해 범위를 한정하고, 실손보험 가입 유도라는 반작용도 고려해야 함을 덧붙였다.

임 조사관은 적정 부담 논의를 위한 재정 시나리오의 공개도 필요하다는 견해를 밝혔다.

재정 관련 사항의 투명한 공개를 바탕으로 적정 부담 논의를 위한 절차가 조속히 추진돼야 한다는 것이다. 

따라서 주요 과제 시행에 필요한 추가적 재정 소요와 지출 효율화를 통해 달성 가능한 지출통제분과 부과기반 확대 방안을 포함한 재정 시나리오가 투명하게 공개해 논의될 필요가 있음을 지적했다.

아울러 임 조사관은 ‘필수보장’으로의 전환과 ‘지속가능성’을 위한 건강보험 재정 개편은 부담주체의 동의를 기반으로 그 방향과 수준이 결정돼야 하며, 특히 ▲보험료율 ▲국고지원 ▲사회보장분담금 도입 등 재원 확보 관련 논의는 결국 국민 부담을 가중시킨다는 점에서 재정적자가 현실화되지 않은 지금부터 사회적 합의를 위한 환경이 마련돼야 함을 강조했다.

끝으로 향후 과제의 상당 부분이 ‘국민건강보험법’ 등 법률 개정을 전제로 하는 만큼, 제22대 국회에서 건강보험의 ‘적정 보장’ 범위와 ‘적정 부담’ 수준에 대한 논의를 시작할 필요가 있음을 전했다.