재정 절감-진료 표준화 낙관 ‘이르다’

국회입법조사처 “일시적 병원 환자쏠림” 등 문제점 지적

포괄수가제 도입과 관련해 정부가 기대하는 건강보험 재정 절감, 진료 표준화 등의 효과는 낙관하기 이르다는 의견이 국회차원에서 제기돼 눈길을 끈다.

국회입법조사처 김주경 입법조사관(사회문화조사실 보건복지여성팀, 보건학박사)은 ‘포괄수가제(DRG) 시행에 대한 각계 입장과 향후 과제’를 주제로 한 ‘이슈와 논점’(478호, 6월25일 발행) 기고를 통해 포괄수가제에 대해 이같은 논점을 조명했다.

비급여, 급여전환으로 의료기관 수익 기대 못해
김 조사관은 포괄수가제의 예견되는 문제점으로 정부는 행위별수가 적용시 비급여항목인 서비스를 포괄수가에 포함해 급여항목으로 전환하도록 제도를 설계해 진료 표준화 및 진료비 정액제가 보험재정 절감을 가져올 것이라고 기대하고 있지만 결과를 낙관하기는 이른 측면이 있다고 지적했다.

의료기관은 환자에게 별도 부담시켰던 비급여 항목이 급여로 전환됐기 때문에 당분간은 수익을 창출할 여지가 없으며, 정부가 정한 보험가격에 맞추어 모든 서비스가 제공되도록 원가를 절감해야 할 상황에 놓였기 때문이라는 것이다.

또 행위별 수가제에서는 새로운 비급여 서비스를 창출하는 관행이 있어 ‘총진료비’를 기준으로 볼 때 더 낮게 책정된 비용을 의료기관이 어떤 식으로 만회할 지 지켜봐야 한다고 덧붙였다.

이와 함께 현재 의원급과 병원급 기관간에는 이용 요금이 다르지만 동급 의료기관에서는 동일 비용을 지불하게 돼 인지도가 높은 특정 병원으로 일시적인 환자 쏠림 현상도 예견된다고 강조했다.

김 조사관은 포괄수가제는 국민의 입장에서 보면 해당 7개 수술을 위해 동급의 의료기관인 경우 어떤 병원에 가든 똑같은 금액의 본인부담금을 내고 동일한 처치와 검사 및 수술을 받게 되고 본인부담금 수준은 행위별 수가를 적용할 때보다 낮아져 확정된 동일가격으로 표준화된 서비스를 받는다고 설명했다.

그러나 소비자의 선택권을 넓히는 것이 보다 바람직하다는 점, 현실적으로 의료기관이 표준화된 질의 진료를 제공할 수 있을 만큼 평준화되지 않았다는 점, 그리고 과소진료 가능성을 배제할 수 없다는 점을 고려할 때 보완이 필요하다고 지적했다.

총비용 산출-진료 표준화 핵심과제
포괄수가제 시행과 관련해 제도적으로 보완되어야 할 핵심 과제는 서비스 원가의 산정과 총비용의 산출을 보다 정확하게 하는 것과 진단별 진료를 표준화하는 것이라고 밝혔다.

우선 포괄수가를 정하기 위해서는 궁극적으로는 제공할 세부 서비스 목록을 작성하고, 각각의 원가를 파악할 수 있어야 하며, 원가의 파악은 정기적인 시장조사를 통해 꾸준히 개정하는 방식으로 이루어져야 한다는 설명이다.

진료비용 상환방식을 바꿀 때 두 방식간에 차이가 작을수록 의료기관이 제도 변화를 수용하기가 쉬워져 포괄수가제가 경영압박 요인이라고 판단되는 순간부터 진료유인·과잉진료 등으로 의료시장을 왜곡시킬 수 있기 때문이라고 덧붙였다.

또 환자에게 제공되어야 할 서비스는 반드시 필요한 검사와 처치들이 포함된 상태로 최적화돼야 한다고 밝히고, 질병군 별로 환자분류체계를 보다 정교하게 보완하는 한편, 질병중증도와 환자의 연령, 다양한 처치 등을 기준으로 세분화해 포괄수가를 산정해야 한다고 밝혔다.