新포괄수가, 일산병원서 시범사업 먼저 실시

20일부터 질병군별 입원일수 기준 행위별+포괄수가 적용

심평원은 오는 20일부터 2010년 6월 30일까지 공단일산병원에서 20개 질병군을 대상으로한 신포괄수가제 시범사업을 실시한다고 밝혔다.

신포괄수가 모형은 질병군별 입원일수 기준으로 행위별과 포괄수가로 보상방법이 달라질 전망이다. 또한 정상군 환자의 지불형태는 10만원 미만과 이상의 행위로 나뉘게 된다.

심평원 포괄수가연구개발단이 개발한 ‘신 포괄수가 모형’에 따르면 총 3개군으로 분류해 보상방법을 달리하고 있다. 하단 열외군의 경우 행위별 수가 적용, 정상군은 포괄수가와 별도보상 항목은 행위별 수가를 적용하게 된다.

상단열외군은 정상군 기간까지는 포괄수가와 행위별 수가를 적용하고 정상군 초과기간부터는 행위별 수가를 적용하게 되는 분류형태이다.

건강보험심사평가원 관계자는 “신포괄수가 모형에서 정상군 환자의 지불형태는 10만원 미만의 행위(단 OR 제외), 약제, 치료재료(행위별 급여, 비급여, 전액본인부담 포함)는 포괄수가를 적용하고, 10만원 이상의 행위, 약제, 치료재료와 OR은 행위별 수가를 적용하게 된다”고 말했다.

포괄수가 산출시 제외되는 대상을 살펴보면 비급여 진료, 입원 기간중 보험자 변경, 신생아 등의 환자단위는 제외된다. 비급여 대상은 미용목적 시술, 예방목적 시술, 치과보철, 교정, 상급병실료 차액, 선택진료비, 진정내시경 등과 단가 10만원 이상의 행위별 비급여 항목이다.

정상군 환자의 행위별 적용 항목은 10만원 이상의 행위, 약제, 치료재료와 단가기준에 적용되지 않은 수술료, 혈관조영술 등 의사 행위 성격의 항목, 의료의 질 관련 항목, 투여빈도가 극히 적은 약제 등이다.

또한 심평원 관계자는 “신포괄수가제에서 정상군 환자에 대한 행위별 수가는 단가의 80%를 적용하고 20%만이 포괄수가가제를 적용받게 된다. 신포괄수가제는 공단일산병원에서 약 1년간 시범사업을 실시할 것”이라고 설명했다.

이어, “시범사업은 20개 질병군을 대상으로 우선 실시되며 시범사업 진행과 함께 입원질병군을 모두 포함할 수 있도록 개발해, 내년도 이를 포함해 7월1일부터 2차 시범사업을 추진할 예정”이라고 덧붙였다.