공단, 허위·부당청구 적발에 “쌍끌이 동원?”

전산점검-기획조사-진료내역통보 등 환수방법 총동원

공단의 요양기관 허위부당청구 확인 더욱 강화될 전망인 가운데 지난해 보험자 이의신청, 전산점검, 진료내역 통보 등 다양한 방법으로 환수한 것으로 나타났다.

최근에는 국민건강보험공단(이사장 정형근)이 FDS를 도입, 올 하반기부터 요양기관의 허위부당청구를 근절하겠다고 천명한바 있다. 이에 대한 반발이 거세게 일고 있으나 요양기관으로선 긴장하지 않을 수 없게됐다.

지난해 건보공단이 보험자로서 지출억제를 위해 요양기관 허위부당청구 확인을 강화, 진료비 부당청구 등에 대한 환수가 이루어졌다. 공단은 당초 계획보다 129%의 환수실적을 기록했을 정도.

먼저, 건보공단은 요양기관 허위부당청구 확인을 강화하기 위한 일환으로 보험자 이의신청에서 적극적인 모습을 보였다.

건강보험심사평가원 심사분에 대한 보험자 이의신청으로 인한 결과에 따르면 40% 이상이 받아들여졌다. 실례로 지난해 7월 건보공단이 5월달 진료비 심사분 7110건에 대한 이의신청을 제기한 결과 3170건 중 2943건(93%)이 받아들여졌다.

이외에도 건보공단은 전산점검을 통해 요양기관의 허위부당청구 확인을 통해 부당금액을 환수한 것으로 나타났다.

공단은 지난해 6월 중복청구 요양급여비, 동일처방전 중복청구, 요양기관처방조제 불일치 등에 관한 전산점검을 실시했다. 2008년도 진료비 지급 건 중 동일처방전 중복청구를 점검한 결과 7442개기관 1만6745건(60.1%) 3억5042만원에 대한 환수결정이 내려졌다.

아울러, 건보공단은 업무(자격)정지기간 중 진료비 청구건, 진료비 청구명세서 착오기재건, 단기출국기간 중 진료비 청구 건, 대표자부재기간 중 진료비 청구 건 등에 대한 전산점검을 통해 요양기관의 허위부당청구를 적발했다.

뿐만 아니라 건보공단은 ‘기획조사’와 ‘진료내역통보’ 등을 통해 요양기관의 허위부당청구를 찾아냈다.

비상근 약사 부당청구 기획조사를 추진한 결과 표본조사를 위해 수도권 관내 4개 약국을 대상으로 조사한 결과 1개 기관에서 378만8천원의 부당이 확인됐다. 이를 전국적으로 확대해 2462개 기관을 조사한 결과 860기관에서 3808만9천건 47억600만원의 부당청구를 확인했다.

또한, 2차 기획조사로 요양병원 의료자원 운용실태를 추진한 결과, 비상근 의사를 상근으로, 해외출국ㆍ입원ㆍ장기휴가 기간을 병원에 근무하는 것으로 편법 신고, 간호감독 등 타 업무와 겸직자를 입원환자 간호 전담인력으로 신고, 입ㆍ퇴사일 소급 지연 신고, 환자식대의 경우 비상근 영양사·조리사를 상근으로 신고하는 등의 허위부당청구를 하고 있는 것으로 드러났다.