7개 질병군 포괄수가제 의무화 ‘찬반’

세부협상 앞두고 의료서비스 질 저하 ‘반대’ vs 이익 ‘찬성’

오는 7월 7개 질병군의 포괄수가제 의무적용 시행을 앞두고 의·정 협상이 본격적으로 예정된 가운데 입장에 따라 찬반 논쟁이 뜨겁다.

특히 8일 예정된 질병군전문평가위원회와 의료행위전문평가위원회에서 포괄수가 산정 방식 및 수가인상률을 결정할 것으로 알려졌다.

질병군별(DRG: Diagnosis Related Group) 포괄수가제도는 질병군별 분류에 따라 입원환자의 진료비를 보상하는 제도로 입원기간 동안 제공된 검사, 수술, 투약 등 의료서비스의 종류나 양에 관계없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원 했었는가에 따라 미리 책정된 일정액의 진료비를 보상하는 제도이다.

안과 백내장 수술의 경우 2010년 12월말 기준 종합병원의 32%, 병원급의 75%, 의원급의 99.3%가 참여해 전체적으로 88.9%가 질병군별 포괄수가제로 시행, 청구하는 것으로 나타났다.

특히 의원급 의료기관만 본다면 2010년 12월말 기준으로 867개 의원에서 백내장 수술을 시행하고 있고 이중 866곳에서 DRG로 청구하고 있어 100% 가까운 것으로 집계됐다.

다른 분야에서도 편도수술 14.1%, 충수절제술 33.5%, 탈장 수술 42.1%, 항문수술 55.2%, 자궁수술 41.1%, 제왕절개 수술 43.4%가 질병군별 포괄수가제에 참여하고 있는 것으로 나타났다.

의료계 내부에서는 질병군별 포괄수가제를 놓고 찬반논란이 많은데 반대하는 입장에서는 기존에 포괄수가제에 참여했던 병의원의 보험수가가 행위별수가제에 비해 현저히 낮다는 것과 진료의 양과 서비스에 상관없이 진료비를 받을 수 있기 때문에 환자에게 최소 서비스 제공으로 인한 조기퇴원의 증가, 고위험 환자 기피 등의 우려로 안과·외과·산부인과 개원의 등을 중심으로 반발하고 있다.

즉 좋은 재료를 쓰기보다 싸구려 재료를 오래, 많이 쓰고 환자를 빨리 퇴원시켜 케이스를 늘릴수록 많은 이익이 남아 의료서비스 질이 저하돼 정부가 주장하는 저비용의 최상의 진료가 아닌 사고를 피할 정도의 최소한의 진료를 강요하게 되고 행위와 비용을 줄이지 못하는 의료기관의 피해는 더욱 커질 것이라는 주장이다.

더욱이 정부에서 지정한 질병을 갖고 있는 환자를 의사에게 맡겨놓으면 의사가 주어진 금액을 받고 무슨 수를 써서든 낫게 만들거나 환자가 나아서 별말 없게 만들어 놓으면 되는 제도라며 반대하고 있다.

또 7월 의무적용의 경우 현행 수가의 110% 수준으로 상향 책정한다고 하지만 시간이 지나면 정부가 수가 인하를 통해 만회할 것이라며 수가 인상분은 없다는 것이다.

반면 일부에서는 환자가 적은 병원의 경우 도움 될 수 있다는 주장도 있다. 한 공공의는 환자의 이익을 침해하지 않는 범위내에서 이익을 추구할 수 있고, 포괄수가제 내 의료서비스의 가격을 적정하게 받을 수 있다면 찬성한다는 의견을 밝히기도 했다.

한편 지난 2월15일 건강보험정책심의위원회는 포괄수가제 발전방안과 관련해 2012년 7월부터 병·의원급, 2013년 7월부터는 종합병원급 이상의 전체의료기관에서 7개 질병군에 대한 포괄수가를 의무 적용키로 한바 있다.

현재 포괄수가제는 ▲안과: 수정체수술(백내장수술) ▲이비인후과: 편도 및 아데노이드 수술 ▲외과: 충수절제술(맹장염수술)·항문수술(치질수술 등)·서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반) ▲산부인과: 자궁 및 자궁부속기수술(악성종양 제외)·제왕절개분만 등 7개 질병군의 입원진료를 받은 환자에 대해 적용되며, 현재 자율적인 참여의지에 따라 지정받은 요양기관을 대상으로 운영되고 있다.

수정체수술(백내장수술), 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 치열수술 등 간단한 항문수술의 경우에는 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송시에도 포괄수가제가 적용돼 본인부담금은 입원부담률인 20%로 적용받게 된다.

포괄수가제는 진료비 내역이 단순 명료해져 환자와 의사간의 진료비 마찰이 줄어들고 청구에 소요되는 행정비용 절감 효과가 있다고 해 추진되고 있다.

특히 행위별마다 비용이 청구되는 행위별수가제의 진료비 과다 책정을 위한 불필요한 의료행위 추가, 비급여 항목 추가 등의 문제를 막아 비용이 과도하게 청구되는 것을 방지할 수 있다고 정부는 밝히고 있다.