포괄수가제 강제시행…국무회의 의결

연간 75만명 혜택, 의료계 인센티브로 성과지불제 확대 검토

7월부터 7개 질병군에 대한 포괄수가제가 강제 시행된다.

보건복지부(장관 임채민)는 7개 수술환자 포괄수가제 확대와 관련한 건강보험법 시행령 개정안을 5일 국무회의에서 통과시켰다.

이와 함께 다태아 임산부 지원금 증액, 차상위 계층의 틀니 보험적용 등도 의결해 7월1일부터 국민의 의료비 부담이 줄어들 것이라고 밝혔다.

이날 국무회의에서는 맹장수술 등 7개 수술환자에 대한 포괄수가제 단계적 확대 등 건보법 시행령 개정안을 통과했다.

포괄수가제는 환자 진단·수술명, 동반상병, 합병증 등 중증도에 따라 치료과정이 비슷한 입원환자를 분류해 일련의 치료행위(약제·치료재료 포함)를 묶어서 가격을 정하는 ‘입원비 정찰제’로 ▲백내장 ▲편도 ▲맹장 ▲탈장 ▲항문 ▲자궁(부속기) ▲제왕절개분만 등 7개 수술이 해당되며, 환자가 전액 부담했던 비급여 비용까지 포함해 보험가격으로 정하고 선택진료, 상급병실료, 초음파 등 일부 항목은 미포함된다.

7개 수술환자 포괄수가제는 ’12년 7월1일부터는 병·의원급, ’13년 7월1일부터는 종합병원 이상까지 모두 적용될 예정으로 병의원급을 이용하는 연간 75만명의 해당 환자가 입원 당 평균 21% 본인부담이 줄어 100억원의 의료비가 경감될 것으로 내다봤다.

’13년 7월1일 시행예정인 종합병원 급 이상의 의료기관 중 포괄수가 적용을 원할 경우는 심평원에 신청하여 자율적으로 참여할 수 있다.

인센티브 제공하는 성과지불제의 적용확대

정부는 최근 의료계가 정해진 가격을 지불하는 방식 때문에 과소진료, 중증환자 기피 등 의료의 질 저하가 생길 수 있다는 우려에 대해서는 ’02년부터 ’08년까지의 포괄수가 운영에 대해 평가결과, 필수 서비스 제공량, 재입원률 등 질 저하가 없음이 확인되었고, 입원 전 필수검사 시행률, 입원 중 감염발생률, 합병증 발생률, 퇴원 후 재입원률 등 18개 지표를 7. 1일 시행과 동시에 철저히 모니터링할 예정으로 사전에 보완했다고 밝혔다.

향후에도 의료계와의 지속적인 협의를 통해 국민의 건강에 위해가 없도록 만전을 기할 것이라며 의료계가 자발적으로 임상진료지침 및 병원 내 임상경로 등의 개발과 교육․보급․확대 등 질 향상 노력을 할 수 있도록 과감하게 지원하겠다고 강조했다.

이와 함께 의료서비스의 성과에 대해 인센티브를 제공하는 성과지불제(P4P, pay for performance)의 적용확대도 검토하겠다고 덧붙였다.

’13년 7월1일 종합병원 급 이상의 당연적용 시행에 앞서 포괄수가 조정기전 규정화 등에 대해서는 포괄수가제 발전협의체를 통해 의료계 등 전문가들과 지속적으로 논의할 예정이다.

7개 수술을 시행하는 전국의 병원은 452개, 의원은 2,511개로 이를 이용코자 하는 해당 환자는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr → 정보 → 병원·약국찾기 → 특수병원 → 질병군(DRG) 적용병원)나 고객센터(☏1644-2000) 전화, 스마트폰 앱 ‘병원정보’(특수병원별 → 특정 분야별 찾기 → 질병군(DRG) 적용병원)에서 쉽게 찾을 수 있다.

둘 이상 태아 임신 산모에게 70만원까지 지원

한편 이날 정부는 금년 7월1일부터 임신·출산 진료비 지원(일명, 고운맘카드)을 신청하는 둘 이상의 태아를 임신한 산모는 70만원까지 지원받을 수 있게 하는 내용도 통과시켰다.

현행은 태아 수와 관계없이 50만원(4월 신청자부터)을 지급하고 있으나 7월부터는 둘 이상의 태아를 임신한 산모에게는 20만원이 추가로 지원된다. 7월 이후의 지급 신청자부터 적용되며, 기존 신청자라도 7월 이후 둘 이상의 태아를 계속 임신 중인 사실을 증명하는 경우에 적용된다.

‘12년 4월1일 이전 신청자는 지원금액이 40만원이므로 추가 20만원하여 60만원, ‘12년 4월1일 이후 신청자는 지원금액이 50만원이므로 추가 20만원하여 70만원.

또 올해 7월부터 건강보험 보장성 확대로 75세이상 노인의 완전틀니에 대하여 건강보험 급여(본인부담 50%)가 적용됨에 따라 희귀난치성질환자등 차상위 경감대상자의 본인부담을 기초의료급여 수급자와 동일수준으로 경감하여 지원을 강화할 예정이다.

이에 본인부담률은 희귀난치성질환자는 50%에서 20%로, 만성질환자는 50%에서 30%로 경감된다.

’12년 75세이상 차상위 본인부담경감대상자 27천여명이 완전틀니 보험적용을 받을 경우 일반 건보가입자보다 희귀난치성질환자는 1인당 약 293천원, 만성질환자는 1인당 약 195천원의 본인부담 경감을 받게 된다.