의료비총량 관리?…건보 지불제도 개편 ‘본격화’

보건미래위, 8/3 전체회의 개선방안 검토-8월말 결론

보건복지부 보건의료미래위원회가 ‘건강보험 지불제도 개편방향’을 주요안건으로 다루고 있어 그 결과물에 관심이 집중되고 있다.

현행 행위별수가제만으로는 건강보험제도 지속가능성에 한계가 있다는 판단으로, 보건미래위 소위에서는 지불제도 개선에 대한 논의가 진행중이며 오는 8월3일 5차 전체회의에서는 소위에서 검토된 의견을 바탕으로 본격적으로 다뤄질 예정이다.

복지부 관계자는 “건강보험 지불제도에 대한 논의가 본격화 된다”며 “보건미래위의 최종 결과물은 8월말 경 제시될 예정”이라고 전했다.

보건미래위는 정책방향을 단기(1년~3년), 중기(4년~6년), 장기(7년~10년)과제로 나눠 결과보고서를 마련할 방침으로 알려졌다.

보건미래위에서 논의되고 있는 지불제도 개선 주요 내용과 향후 논의방향을 살펴본다.

▲병원 입원 분야
-입원환자: 비보험, 비급여를 포함하는 DRG를 확대해 보장성을 높이고 재정소요 규모의 예측가능성을 제고

-7개 질병군 포괄수가: 대상기관 또는 적용 질병군 확대 추진

-신포괄수가: 시범적용 기관을 계속 확대해 의료기관 종별, 민간과 공공병원의 특성을 반영할 수 있는 수가모형을 갖추는 것이 필요

-성과지불제; 보완 필요

-질병군 분류체계 재정비: 복잡한 질병을 적절히 분류할 수 있도록 질병군 분류체계 재정비(K-DRG)가 필요하고 의료계의 협조가 필수(현재는 질병군 분류체계가 심평원 내 의사결정에 따라 결정되어 일산병원 시범사업용으로 활용되고 있어 타 전문학회와의 의견조율이 불충분한 상태)

-포괄수가 보상: 적용 이후 의료기관의 서비스 제공 효율화 정도를 객관적으로 평가해 원가수준을 높여주는 보상 방식 필요. 여전히 비급여로 남아 있는 영역에 대해서는 입원환자 보장성 강화의 틀에서 포괄영역으로 확대 검토 필요

▲의원 외래 분야
-외래의 경우; 행위별수가제를 유지하되, 비교적 진료비 변이가 크지 않은 만성질환자 및 노인 등을 대상으로 지속적이고 포괄적인 서비스를 제공할 수 있는 방안 마련

-만성질환 관리체계를구축: 의사와 환자간의 지속적인 관계를 통해 예방-조기진단-치료-관리의 통합 서비스를 가능하게 하고, 일차의료의 높은 접근성을 토대로 만성질환 관리체계를 구축

-이용환자 및 의료기관: 다양한 인센티브의 제공 방안 등 검토
-만성질환의 범위: 본인부담금 경감 수준 등에 대한 사회적 합의가 필요하고 일부 의사로의 쏠림 현상 등에 대한 대책 마련 필요

▲거시 의료비 관리방안
-의료비의 총 규모 관리하는 방식; 총 의료비 설정 범위 및 단위, 운영 유연성, 공급자의 형태와 수 등에 따라 매우 다양한 방식이 존재(도입 예:총액계약제, 총액예산제, 지출목표제, 지출상한제 등)
-(장점) 전체 의료비 관리를 통한 의료비 증가 속도의 둔화 및 진료에서 청구, 지급에 이르는 절차의 단순화로 행정비용의 절감 효과 기대

-(단점) 신의료기술의 도입이 어렵고, 환자의 의료이용에 불편함을 초래할 수 있으며, 적정하지 않은 의료비의 목표 설정은 과소 또는 과잉 의료행위를 유발

-현재 우리나라는 의료비의 총량을 관리할 기제가 전혀 없으며, 건강보험재정 위기 상황에서 그 필요성은 꾸준히 제기되고 있으나 공급자와 가입자간 입장차가 커 본격적인 논의는 진행되지 못하고 있는 상황

-외국의 경우 ’70~’80년대 많은 유럽 국가들이 의료비 급등에 따른 의료비 억제정책으로 총액 관리 방식(총액예산제)을 도입

-아시아 지역에서는 대만이 ’95년 의료비 지출급등을 경험하면서 ’98년 치과부문을 시작으로 ’02년까지 전체 진료부문에 총액 관리 방식(총액계약제)을 도입

-우리나라 도입시 전제 조건:
*제도의 실효성 확보를 위해서는 비급여 관리를 통한 건강보험 보장성 강화 및 의료자원관리 체계 구축이 필요

*외국의 경우 ‘총액계약제’ 도입 높은 공공지출비율(약 80% 내외 수준)과 의료자원의 통제 기전(인력, 시설 등) 확보 등이 선결되었으나, 우리나라의 공공지출 비율은 현재 55%수준이며, 인력․고가장비 등 관리기전이 미흡

*총액관리기제의 도입으로는 미시적 지불단위에서의 효율성을 담보할 수 없으므로 입원 DRG의 안정적 정착이 필요(대만: 행위별수가제 하에서 총액계약제를 도입한 결과 기관간의 경쟁으로 과잉 진료 등이 일어나 행위별수가제 → DRG로의 전환을 추진 중)

*총액(의료량)을 통제할 경우 국민의 의료서비스 접근이 제한되는 등의 문제가 발생할 수 있으므로, 의료전달체계 확립이 매우 중요하며 이에 대한 국민적 합의도 반드시 필요(총액관리제를 도입하고 한 캐나다 등 외국의 경우를 보면 국민의 의료서비스 이용 접근성이 떨어지는(긴 대기시간 등) 문제 발생)

▲향후 논의방향(8월3일 5차회의 예정)

-지불제도 개편시 의학적 비급여의 급여화 등 지속적인 보장성 강화 정책 방향을 병행할 필요
-지불제도 개편을 계기로 수가적정화를 위한 의사결정구조 개선 등 병행 필요
-공급자도 급여 위주의 진료로도 합리적인 경영․진료가 가능하도록 구조를 설계
-소비자의 의료적 비급여에 대한 부담 감소가 이뤄지도록 설계
-지불제도 개편, 보장성 정책 등을 추진하기 위한 중장기적 재원조달 방향을 함께 논의 필요
-보험료, 국고지원, 별도 신규재원 마련 등 중장기적 재원 조달 방향 검토
-지불체계 개편시 병상, 인력 등 의료자원 정책을 함께 논의하여 정책효과를 극대화할 필요
-병상에 대한 관리, 합리적인 의료인력 양성 등 지속가능한 의료제도 설계