‘뜨거운 감자’ 지불제도 개편 강행하나

[기획2] 政, 총액제 도입 복안…醫, 先수가현실화

건강보험재정 안정과 보장성 확대를 위한 지불제도 개편 논의가 의료계의 ‘뜨거운 감자’로 부상하고 있다.
정부와 의료계, 시민단체 모두 지불제도 개편의 필요성에는 동의하고 있지만 각론에서는 각자의 입장차이가 극명하게 갈리고 있다.

정부와 시민단체는 건보재정 안정을 위해 장기적으로 총액계약제 및 신포괄수가제 등을 도입해야 한다는 입장인 반면, 의료계는 총액계약제 자체를 반대하고 있으며, 신포괄수가제 역시 문제점에 대해 우려하는 실정이다.

지난 6일 보건의료미래위원회는 건강보험 지불제도 개편방향에 대해 논의했다.
위원회에서는 현행 행위별수가제는 공급자의 의료서비스 빈도와 양을 늘리려는 유인을 갖고, 의료행위 총량 통제가 불가능해 의료비의 급증을 초래할 수 있다고 진단했다.

의료계 지불제도 개편 앞서 수가현실화 요구
의료계도 지불제도 개편에 대해서는 동의하고 있다.
하지만 정부가 추진할 계획인 총액계약제에 대해서는 반대입장을 분명히 하고 있다.
총액계약제가 도입되면 의료계는 계약된 총액내에서 의료행위를 해야 하고, 계약한 금액이 초과되면 진료를 할 수 없다는 것이 반대 이유다.

지난해 말 국회 민주노동당 곽정숙 의원이 총액계약제 등 지불제도 개편을 위한 국민건강보험법 개정을 발의할 당시 의사협회 및 의료계는 항의방문을 하는 등 총액계약제 도입에 대해 극렬하게 반대해왔다.

의료계 한 인사는 “총액계약제를 도입하게 되면 교과서적 진료보다 정해진 금액에 맞게 진료를 해야 한다”며 “결국 피해는 환자인 국민에게 돌아간다”고 주장했다.

이어, “재정이 바닥나게 되면 요양기관은 진료를 할 수 없게 될 수 있다”며 “총액계약제를 도입하고 있는 대만에 있는 의사들도 우리에게 총액계약제 도입은 실패한 정책이라고 조언하고 있다”고 강조했다.

그러면서 행위별수가제도가 과잉진료 및 의료서비스 증가를 유인하고 있다는 정부와 시민단체의 주장에 대해서도 의료계는 현행 수가체계의 문제점을 들어 반박하고 있다.
즉, 수가 자체가 원가의 70% 수준 밖에 되지 않기 때문이라는 것.

의료계는 지불제도 개편에 앞서 의료행위의 수가 자체를 현실적으로 변경해야 한다고 주장하고 있다.
현실화되지 못한다 하더라도 최소한 물가 상승률은 맞춰져야 의료인들의 의료행위도 개선될 수 있다는 것이다.

비급여 항목 급여화가 더 급선무
건보재정 악화와 국민의료비의 증가 요인에는 비급여 항목이 많은 것에서도 찾을 수 있다.
아무리 정부가 지불제도를 개편해 보장성을 확대해도 비급여 부분을 통제하지 못하면 실효성이 없다는 지적이 많다.

서울대 권순만 교수는 보장성 강화를 위한 정책적 대안으로 비급여 축소관리 방안과 건강보험 정책결정과정 개선안을 제시했다.

권 교수는 “현재의 상황에서 비급여 관리가 이뤄지지 않고는 보장성 강화를 생각할 수 없다”면서 “본인부담률 다원화를 통한 비급여 축소를 추진해야 한다”고 주장했다.
제한된 건강보험 재정 하에서 급여항목의 대폭적인 확대는 재정 압박을 가져올 수 있으므로 우선순위가 높은 비급여 항목을 급여로 전환하되 부담률을 기존보다 높게 설정하는 방안을 고려해야 한다는 설명이다.

권 교수는 “현재 비급여 항목은 가격 규제 정책이 없어 공급자에 의해 가격이 형성되고 있지만 급여화를 통해 수가가 설정되면 본인부담률이 100%라고 하더라도 환자의 경제적 부담은 줄어들고 보장성은 강화될 수 있다”고 분석했다.

그는 또 “비급여와 급여가 동시에 제공되는 현재 상황은 공급자가 쉽게 비급여를 확대시킬 수 있다”면서 “급여가 확대돼 필수적으로 필요한 서비스가 급여에 포함된다면 급여와 비급여 동시 제공 제한을 검토할 필요가 있다”고 덧붙였다.

단일 지불체계보다 혼합 지불체계로 가야
정부와 의료계는 현행 행위별수가제도의 문제점으로 인해 다양한 지불제도를 고민하고 있다.
중요한 것은 단일 수가체계보다는 혼합형 수가체계가 바람직하다는 것이 전문가들의 공통된 견해다.
즉, 행위별 수가제도의 문제 때문에 단순히 총액계약제만을 고집해서는 안된다는 것이다.
외래와 입원, 약제 등 각 진료행위 및 조제행위에 맞는 수가 모델이 제시돼야 한다는 것이다.

현재도 행위별수가제를 기본으로 포괄수가제도와 신포괄수가제도 및 P4P가 시범적으로 운영되고 있다.

보건의료미래위원회도 이런 방향성에 대해 인식하고 있는 것 같다.
지불제도 개편을 위해 의학적 비급여의 급여화 등 지속적인 보장성 강화 정책을 병행하고, 지불제도 개편을 계기로 수가적정화를 위한 의사결정구조 개선에 논의의 주안점을 두고 있는 것으로 보인다.

또한, 지불제도 개선과 보장성 확대를 위한 중장기적인 재원 조달 방법도 시급한 과제다.
즉, 전문가들은 보험료, 국고지원, 별도 신규재원 마련을 구체적인 대책이 나와야 된다고 강조하고 있다.