[초점] 논란의 정신건강복지법 개정안, 이대로 문제 없을까?

환자를 위한 고려 · 양보의 결과물 vs 반임세원법이자 반인권법일 뿐

지난해 12월 31일 발생한 故 임세원 교수 피살 사건으로 안전한 진료 환경 마련을 위한 사회적 공감대가 형성되면서 '안전한 치료 환경을 조성하고, 마음이 아픈 사람이 편견 · 차별 없이 쉽게 치료 · 지원받을 수 있는 사회를 만들자'는 고인의 유지를 실현하기 위한 수많은 임세원 법이 국회에서 발의됐다. / 그러나 정신건강복지법 개정안에 대한 입법 과정은 여러 유관단체의 반대에 부딪혀 순탄치 않게 흐르는 모양새가 됐다. 논란의 초점은 '강제입원'으로 △의사 단체는 중증 정신질환자의 입원 치료를 강화한 이번 개정안이 환자의 탈원화 · 고인의 유지를 실현하는 초석이 될 것이라며 적극 지지했고 △인권을 내세운 당사자 단체는 법안 철회를 주장하며 강제적인 현 치료 환경에서 탈피하여 지역사회 돌봄 체계를 우선으로 구축할 것을 주문했다. / 8일 국회에서 열린 '임세원 법 입법 공청회'에서는 갈등의 불씨가 점화됐다. 이날 참석한 당사자 단체가 토론회 시작 전부터 다소 격양된 음조로 자유 · 인권을 호소하는 구호를 외치며 시종일관 강경한 태도를 유지하자 당황한 토론자들은 법안 내용에 대한 구체적인 토의를 이어가기보다는 입법의 필요성을 역설하거나 그간의 오해를 해명하기에 급급한 모습을 보였다. 메디포뉴스는 공청회에서 만난 대한신경정신의학회 최준호 법제이사와 파도손 박환갑 사무총장과 인터뷰를 진행하여 양방의 의견을 정리했다. [편집자 주] 

◆ 대한신경정신의학회 최준호 법제이사

유관 단체에서 학회에 지적한 사항은? 공청회 전날까지도 유관 단체에서 의견을 보내왔다. 그런데 전체적으로 봤을 때 사법입원을 찬성한다는 얘기는 안 해도 반대하는 사람은 없었다. 또, 이번 개정안이 대한신경정신의학회에서 나온 법안이라고 주장하는 측이 있는데 사실 그렇지 않다. 대한의사협회 의료정책연구소에 발주한 학회 연구용역안(이하 용역안)을 기반으로 더불어민주당 윤일규 의원이 우리 학회와 접촉했고, 의원실에서 법안을 작성하면서 인권 침해에 대한 처벌 규칙을 더 넣었다. 

이 외 '정신과 의사들이 입원을 쉽게 해서 모든 환자를 입원시키려 한다'는 비판이 많았다. △정신질환 범위를 넓혔고 △자 · 타해 위험성과 치료의 필요성을 '동시에'가 아닌 '또는'으로 풀었다는 것이 그 근거가 된다. 또, 유엔 장애인권리위원회(이하 CRPD, Committee on the Rights of Persons with Disabilities)가 공표한 제14조 가이드라인에 의거해 강제성이 결부된 모든 치료가 국제 규약을 위반한 것이라는 비판도 상당했다.

CRPD는 비자의입원에 대해 부정적이다. 공청회에서 서울대 법학전문대학원 이동진 교수가 CRPD 관련 주장을 법률적으로 낱낱이 비판한 바 있다. 심지어 CRPD가 말하는 강제치료는 CRPD 본문이 아닌 제너럴 코멘트(General comment)라는 해설 부분이다. 이를 지키는 국가도 없을뿐더러 어느 나라에서도 비자의입원을 폐지하지 않은 상태로, 제너럴 코멘트 자체에 대한 비판도 있다. 그런데 일부 단체에서는 '우리가 가입한 강제 규약이니 지켜야 하며, 강제치료를 없애야 한다'고 지속적으로 주장하고 있다. 즉, 강제치료를 전부 없애고, 강제치료의 일환인 인신구속이 결부된 입원 자체도 없애야 한다는 이들이 있다.

사법입원제 도입 배경은? 우리 학회에서는 입원을 쉽고 어렵게 하는 차원만으로는 지난번 개정과 동일한 전철을 밟을 것이라는 생각을 했다. 그간에는 비자의입원 시 보호자 2명 · 의사 2명에게 과중한 책임을 부여하여 아무도 나서지 않는 결과가 초래된 바 있다. 이에 우리는 국가가 개입하여 사법적 판단 하에 입원이 진행되기를 원했다. 

사법적 판단이 사전에 이뤄질 경우 즉, 정신질환자가 문제를 일으켜 경찰이 출동하여 체포하고 이후 재판장에서 입원하라는 판결을 받아오는 경우가 의사 입장에서는 가장 좋다. 책임을 지지 않으니 편하다. 그런데 그 과정은 환자에게 굉장한 낙인이 된다. 사법입원제의 조기심사 제도가 도입되어 정신질환자가 범죄자라는 인식이 팽배해지면 환자의 탈원화도 어려워진다. '정신질환자가 병원에 안 있고, 왜 나오냐'는 식이 된다. 탈원화는 환자가 회복에 이르는 길에서 치료의 일환으로 꼭 필요하지만, 현재는 재활을 실천할 공간도 충분하지 않다. 이 때문에 우리는 사법입원제도의 조기 심사가 문제가 있다고 판단했다. 

조기심사는 형법에 의한 것이고, 중기심사는 민법에 의한 것이다. 민법에 의하기 때문에 의사가 먼저 개입하고, 그 중 입원이 필요한 사람을 의사가 먼저 선점할 수 있다. 계속 입원은 의사의 치료 결과를 기반으로 법원의 판단에 따라서 진행된다. 이 과정이 환자에게 트라우마 · 편견이 없을 거라고 생각하여 결정했다. 중기심사는 의사에게도 부담이 있다. 법적인 책임에 넌더리를 내는 일부 의사는 조기심사를 주장하기도 한다. 그러나 환자를 위하여 이번에 많은 고려 · 양보를 했다.

비공식입원에도 강제성이 있는지? 비공식입원은 입원의 전체 테두리에서 가장 큰 비중을 차지한다. 퇴원 준비를 하는 자의입원 환자가 입원이 더 필요하거나 자 · 타해 위험성이 있는 상태인 경우 자의입원에서 비자의입원으로 전환하는 제도가 이번에 도입됐다. 이는 이전 법령의 동의입원 절차와 유사하다. 동의입원을 자의입원으로 이름을 바꾸고 비공식입원이라고 명명한 것은 절대 비자의입원으로 전환되지 않는 이전의 자의입원과 같은 것이다. 비공식입원은 환자 인권 · 자기결정권을 존중하는 형태로, 절대 폐쇄병동으로 갈 수 없으며 외국과 달리 초기에 입원서류 제출이 필요하다.

당사자들이 법안을 왜 반대할까? 단체 입장에서 불만이 있는 것이지 환자 불만은 아니라는 생각이 있다. 비공식입원은 굉장히 잘 만들어진 제도이며, 계속입원 · 연속입원 등은 과거 입원적합성심사에서 계속해온 것들이다. 예전에는 환자가 언제까지 입원할 수 있는지 법률에 명시돼 있었다. 그런데 가정법원이 개입하면 그건 판사의 영역이 된다. 법률전문가 말에 따르면, 민법의 가사소송법에 강제입원에 대한 조항이 추가돼야 한다. 실제로 정신건강복지법과 같은 법률에 기간을 하나하나 명시하는 경우는 거의 없다고 들었다. 워낙 불신이 많은 법이어서 대개 하위법령에서 이뤄지는 것을 이 법에 다 집어넣은 거라고 했다. 

이 법은 비정상적인 형태를 정상화했으나 정상화하여 일부러 제외한 부분에 대해 의심이 증폭되고 있다. 제외한 내용은 가사소송법 등 타 법령에서 규정돼야 한다. 그 내용이 이 법에서 제외돼 있으니 '영원히 입원시키려 한다'는 오해가 불거진다. 

환자 호송 주체가 경찰이다. 처음으로 이송 문제를 법에 상정했다. 그런 것들이 예전에는 하위 법령이나 보건복지부 조례로 규정돼 있었다. 그래서 현장에서는 잘 모르고 혼란도 많았으며, 관행을 따르다가 불법으로 몰리는 경우도 있었다. 이 법에서는 병원 입원 과정뿐만 아니라 환자가 병원에 오는 과정도 합법적이어야 해서 호송 주체를 일률적으로 경찰관으로 규정했다. 인신구속은 개인의 자유를 심각하게 침해하는 과정이기 때문이다. 

일부에서는 이를 '경찰을 동원하여 환자를 마구잡이로 잡아들인다'고 보고 있다. 그런데 실제로 경찰이 그렇게 한다면 굉장한 사회적 이슈가 아닌가. 아는 경찰을 만나 얘기해보니 '사실상 경찰에게는 공권력이 없다'고 한숨을 쉬었다. 경찰 입장에서는 '왜 환자를 범인 취급하느냐'는 비난을 꺼린다. 또, 환자를 경찰차에 태우면 환자에게 범죄자라는 낙인도 생길 수 있다. 낙인이 생기면 치료 후 지역사회에서 나머지 치료 과정을 마치기가 어렵다. 이 부분의 문제는 세밀하게 고려하여 법안에 반영되어야 할 것 같다.

입장의 온도 차가 극명하다. 공청회 때 이렇게 격렬한 반응이 있을 거라고는 예상하지 못했다. 모든 사람이 전부 만족하는 법안을 만드는 게 목적이지만, 현실적으로는 불가능할 듯싶다. 법안 자체가 잘 되기를 바라는 사람만 모여서 법을 고쳐도 어렵다. 일부에서는 아예 이 법이 잘 작동하지 않았으면 하는 생각으로 법안 폐기를 주장한다. 이러한 상황에서는 논의가 어렵다. 

◆ 파도손 박환갑 사무총장

이번 안이 왜 반임세원법인지? 윤일규 의원이 발의한 법안에는 임세원법이라고 명명할 부분이 전혀 없다. 즉, 안전한 치료환경을 만들겠다는 내용과는 관련이 없다. 안전한 치료 환경을 위한 병원 내 안전시설은 의료법 등의 여러 법안으로 많이 발의된 상태다. 거기에 대해 우리는 이견이 없다. 진료 환경은 안전해야 한다. 또, 임세원법은 정신장애 당사자가 차별 없이 진료를 받을 수 있게 해야 한다. 그런데 그런 내용도 전혀 없다. '안전한 치료 환경을 조성하고, 마음이 아픈 사람이 편견 · 차별 없이 쉽게 치료 · 지원받을 수 있는 사회를 만들자'는 고인의 유지와 전혀 관련 없는 내용이기 때문에 임세원법이라고 할 수 없다. 임세원법이라는 이름으로 사법입원을 관철하기 위한 명목만 있을 뿐이다. 만일 이번 개정안이 통과된다면 故 임 교수와 유가족의 숭고한 뜻이 반인권법이라는 명칭으로 탈바꿈하게 된다. 

의료계 · 환자 간 소통은 없는지? 경희대 정신건강의학과 백종우 교수 · 가톨릭의대 정신건강의학과 이해국 교수 등과 늘 소통하고 있다. 공청회에서 이해국 교수가 발제한 청와대 청원 내용을 같이 논의하기도 했다. 정신건강복지법 개정을 당사자 · 가족 · 의료계가 힘을 합쳐서 대한민국의 열악한 정신건강 환경을 좋은 방향으로 개선하는 계기로 만들자고 했는데 윤일규 의원이 발의한 법안은 완전히 달랐다. 우리로서는 도저히 받아들일 수 없는 내용이었다. 

폐쇄병동을 없애야 한다고 주장했다. 당사자 입장에서는 치료 환경이 획기적으로 개선돼야 한다. 그러기 위해서는 기본적으로 정신병원 내 치료환경이 달라져야 한다. 병원 자체가 기본적으로 너무 폐쇄된 구조다. 응급 상황을 대처하기 위한 격리실은 필요하다고 생각한다. 격리실은 반대하는 사람이 없다. 그 외 정신병원 내 폐쇄병동은 전부 없어져야 한다.

폐쇄병동은 돈이 안 돼 없어지는 추세다. 정신병원은 의료수가에서 차별받고 있다. 현재는 수가가 낮기 때문에 장기입원을 할 수 없는 구조로, 좋은 진료환경이 갖춰진 대학병원이나 큰 대형병원에서는 병상을 줄이는 추세다. 반면, 치료 환경이 좋지 않은 열악한 병원은 오히려 더 잘 되고 있다. 지금 상황에서는 환자가 입원할 곳이 없다. 이 부분에 대해 의료계에서는 얘기하지 않는다. 거꾸로 정신건강복지법 때문에 입원 절차가 까다로워서 입원하기 힘들다는 얘기를 한다. 

정신건강복지법 시행 후 입원환자 수는 조금 줄었다. 이는 병상 수가 줄어서 나타난 결과다. 일례로 서울시에서 유명했던 A병원이 문을 닫았고, 대학병원 · 국공립 병원에서도 병상 수를 줄여서 운영하고 있다. 상태가 안 좋은 당사자에게 병원에 입원을 권유하고 싶어도 실제 입원할 만한 병원이 없다. 치료 환경이 안 좋은 병원밖에 없다. 그나마 친인권적인 진료환경을 갖춘 병원은 입원할 자리가 없다. 

중곡동에 소재한 국립정신건강센터의 경우 당사자들이 매우 선호하는 개방병동을 유지했다. 그런데 문재인 정부가 출범하면서 치매국가책임제를 국정과제로 내세웠다. 국공립병원에서는 정부 정책에 우선하여 반응하기 때문에 개방병동은 치매병동화가 돼 버렸고, 당사자들은 치매 환자와 같이 있는 것을 견디지 못해 병원을 나와버렸다. 이렇게 치매병동화로 인해 좋은 환경의 병상 수도 줄어들었다. 가장 중요한 건 치료 환경의 획기적인 개선이다. 폐쇄병동은 전부 없어져야 한다. 장기적으로 볼 때 비자의입원이 되는 병상은 국공립병원에서 맡아야 한다. 그게 국가의 책임이다.

강제치료가 국제 규약을 위반했다고 보는지? 우리는 응급입원을 제외하고 강제입원이 전부 없어져야 한다고 생각한다. 사법입원은 응급 시에만 필요하다. 이 경우 법원을 통해 입원 기간을 최소화하여 입원할 수 있고, 입원 기간도 1~2개월 이상을 넘어서면 안 된다. 

폐쇄병동 구조에서의 강제입원으로는 치료가 되지 않는다. 강제입원 후 퇴원한 사람들 상당수가 극단적인 선택을 했다. 1989년부터 2006년까지 서울대병원에서 입원한 환자를 대상으로 추적 조사한 결과, 인구 10만 명당 환자 1,100명 이상이 1년 안에 자살한 것으로 나타났다. 놀랄 노 자다. 우리나라가 OECD 자살률 1위라고 하지만, 정신질환으로 인한 자살자 수를 제외하면 중간 정도의 수준으로 자살률이 내려간다. 즉, 정신병원의 입원치료가 제대로 된 게 아니어서 퇴원 후 자살을 많이 한다. 의료계는 어떻게 하면 강제입원을 시킬지를 고민할 게 아니라 정신병원 치료 자체에 대한 문제를 더 고민해야 한다. 

의료계에 지적하고 싶은 사항은? 당사자 · 가족의 의견을 수렴하는 논의를 의료계가 주도해야 한다. 치료가 제대로 되지 않고 자살자가 왜 많이 생기는지에 대해 서로 뜻을 모아야 한다. 대개 부모는 자녀 일을 자신이 가장 잘 안다고 착각한다. 그런데 아니다. 정신과 전문의들도 일정 부분은 인정하고 솔직하게 얘기해야만 우리나라 정신건강 환경이 달라질 수 있다. 무작정 '내가 다 안다' 식은 옳지 않다. 현재 정신병원에서는 심리상담 · 교육 등 치료를 보조할 수단을 전혀 받아들이지 않는다. 그런 대안에 대해 의료계가 적극적으로 문을 열어야 한다. '우리만 치료이며 우리만 의료보험 수가를 받을 거야'라고 하면 안 된다.

경찰 측에서 환자 호송을 부정적으로 본다. 공청회에 참석한 경찰청 생활질서과 김종민 과장이 정신질환에 대한 전문지식이 없기 때문에 잘 모른다는 얘기를 했다. 그러면서 정신건강복지센터에 입원 의뢰 시 입원 비율이 43%밖에 안 된다고 언급했다. 그런데 정신건강복지센터가 경찰보다는 전문가다. 해당 센터에서는 입원할 필요가 없을 것 같아 의뢰를 받아들이지 않는 것이다. 이 경우 센터 의견을 따르는 게 맞다. 그런데 경찰은 입원이 안 된다고만 얘기한다. 이는 자기 직무를 면피하는 것에 불과하다. 응급 시 호송은 경찰이 맡아야 하는 게 현 구조상 맞다. 

지금은 사설응급환자이송단(이하 사설 이송단)이 호송을 많이 맡는다. 이 사람들은 주식회사로, 인권에 대한 개념이 없으며 그냥 쉽게 얘기해서 '미친놈 한 명 잡아간다'는 생각을 하고 있다. 그러한 사설 이송단은 외곽 지역의 진료 환경이 형편없는 정신병원과 많이 연결돼 있다. 그런 곳으로 그냥 입원을 시킨다. 되도록 환경이 좋고 가까운 병원으로 가족이 환자를 입원시키려 해도 입원배드가 없다거나 당장 입원은 해당 병원밖에 안 된다는 식으로 연결된 병원으로 유도한다.

이러한 상황에서는 사설 이송단보다는 그나마 경찰이 더 친인권적이다. 응급 대응 매뉴얼을 의료계가 제작하여 경찰이 응급 시 대응할 수 있도록 교육해야 한다. 의료계가 할 일은 그런 일이다. 초기에 대응을 잘해야 트라우마가 생기지 않고, 입원 후에도 환자가 의료진에게 잘 협조할 수 있다. 119는 사법적 권한이 없어서 당사자가 거부하면 데려갈 수 없기 때문에 경찰이 해야 한다. 

필요하면 법을 개정하더라도 119 · 경찰이 응급 시 함께 출동하고, 지역마다 설치된 센터의 정신건강 전문요원도 함께 와야 한다. 최대한 여러 명이 와야 한다. 회복 과정에 있으며 질환을 수차례 경험한 동료 당사자도 같이 오면 훨씬 더 좋다. 왜 저 당사자가 급성기 상태이며, 지금 상황에서 입원을 거부하는지는 경험한 사람이 가장 잘 안다. 그렇게 되면 급성기 환자를 더 잘 진정시킬 수 있다. 얘기를 들어주는 과정 속의 입원이 돼야 하는 게 맞다. 

전국 정신병원 대상의 전수조사를 주장했다. 정부 차원의 공식적인 데이터가 존재해야 한다. 왜 △정신질환자가 입원 치료를 기피하고 △병원에 가는 것을 기피하는지 △사회 복귀가 왜 어려운지 △정신병원 내 입원이 필요한 사람은 실제 얼마나 있고 △갈 곳이 없어서 입원한 사람은 몇 명이며 △적절하게 치료받는 사람은 얼마나 되는지를 조사해야 한다. 

탈원화를 위한 방향은? 지역사회 내 정신건강과 관련한 의료 · 주거 · 일자리 등의 서비스에 재원이 들어가야 한다. 지역에서 담당하는 정신건강복지 서비스도 정신건강과 관련하여 수가가 적용돼야 한다. 의료진도 지역에 같이 참여해야 한다. 의사는 의료적 관점에서 진단하고, 사회복지 쪽에서 해결할 부분은 가능하면 지역사회에서 해결해야 한다. 굳이 병원에 가서 치료해야 한다는 법은 없다. 정신병원에서 퇴원한다고 해서 치료가 되는 게 아니다. 당사자가 지역에서 같이 살아갈 수 있는 방향이어야 한다. 격리 수용만으로는 완치될 수 없다. 격리 수용이 근본적인 해결책이 아니다. 현재 지역사회 정신건강복지서비스 관련한 예산은 전혀 없고, 지방자치단체가 정신재활시설 운영에 지원하는 예산만 존재한다. 

중앙정부 예산 증액에 동의하는지? 예산을 증액할 필요가 없다. 현재 모든 예산이 정신병원으로 흘러가는데 그 예산을 재배치하면 된다. 앞서 지역사회 정신건강복지서비스에 의료수가가 적용돼야 한다고 말했다. 병원에만 적용되던 것을 지역에 배치해 쓰면 된다. 정신병원에만 국한된 독점적인 의료수가를 개선해야 한다. 그러면서 정신과만 차별받는 의료수가를 개선하면 병원도 병원 나름대로 정당한 의료수가를 보장받는다.