‘사용기한 경과 의약품 투여 사고’도 의무보고 대상에 포함시켜야

환우회 “보건복지부장관은 사용기한 경과 의약품 투여로 인한 환자안전사고 주의경보도 발령해야” 사용기한 77일 지난 포도당 수액 투여사고 발생…환자 사망

한국백혈병환우회가 사용기한이 경과한 의약품 투약으로 인한 환자안전사고가 발생한 것에 대해 환전안전사고 주의경보 발령과 법 개정 등을 촉구했다.

먼저 환우회는 급성골수성백혈병 진단을 받고 항암치료를 받던 21살 청년이 사용기한이 77일 지난 포도당 수액을 투여받는 사고가 발생했다고 비판했다.

해당 환자는 포도당 수액(제품명: 이노엔5%포도당나트륨칼륨주3, 500ml)을 2022년 11월 27일 새벽 4시경부터 투여받기 시작했으며, 환자보호자가 같은 날 오전 9시경 포도당 수액의 사용기한이 2022년 9월 11로 이미 77일 지난 사실을 발견했다.

이에 즉시 담당 간호사가 포도당 수액 투여를 중단했지만, 이미 포도당 수액 500ml 중 이미 100ml가 환자에게 투여된 상태였으며, 이후 환자는 다제내성균의 일종인 ‘카바페넴 내성 장내세균’에 감염돼 고열과 패혈증 증세를 보이다가 일주일 만에 사망했다.

이에 대해 담당 간호사와 교수는 사용기한이 경과한 포도당 수액을 투여한 의료과실에 대해 사과했고, 해당 병원도 사용기한이 경과한 포도당 수액을 투여한 환자안전사고라는 사실도 인정했다. 

문제는 환자 사망의 직접적인 원인과 관련해서 병원 측과 유족 측의 의견이 갈린다는 것에 있다.

유족 측은 환자가 사망한 것에 대해 “고강도 항암치료를 받아 면역력이 거의 없는 상태에서 사용기한이 2달 이상 지난 포도당 수액을 맞아 사망한 것이 아닌지 강한 의문을 갖고 있다”라는 입장이다.

반면에 한 언론의 보도에 따르면 병원 측은 “포도당 수액을 만든 제약사에 확인한 결과 적합성을 통과했기 때문에 사용기한이 경과한 포도당 수액을 투여한 것이 환자 사망의 직접적인 원인이 아닌 것으로 본다”라는 입장을 밝힌 것으로 전해졌다.

한편, 유족 측은 사용기한이 경과한 포도당 수액 투여와 환자 사망과의 인과관계를 확인하기 위해 한국의료분쟁조정중재원에 조정신청을 했고 현재 결과를 기다리는 중이다. 

환우회는 이번 사고와 관련해 “사용기한이 경과한 포도당 수액을 백혈병 환자에게 투여하는 환자안전사고가 발생하지 않도록  의료기관평가인증을 받은 해당 병원이 사전에 마련해 놓은 이중삼중(二重三重)의 안전장치가 하나도 작동하지 않은 것에 주목해야 한다”라고 지적했다. 

병원의약품을 보관하는 부서에서 사용기한이 경과한 포도당 수액을 반납하거나 폐기하지 않았고, 약사가 병원약국에서 병동으로 포도당 수액을 보낼 때 사용기한을 확인하지 않았으며, 병동에서 간호사가 환자에게 투여할 때도 사용기한을 확인하지 않는 문제들이 연속적으로 발생한 것에 대해 꼬집은 것이다.

환우회는 “사용기한이 경과한 포도당 수액 투여와 환자 사망과의 인과관계는 의료감정의 영역으로 한국의료분쟁조정중재원이나 법원에서 판단할 문제”라고 밝혔다. 

그러나 사용기한이 경과한 포도당 수액을 환자에게 투여한 의료인의 실수는 절대 발생하면 안 되는 대표적인 환자안전사고임을 강조하며, “해당 병원은 보건복지부장관에게 자율보고를 해서 주의경보가 발령되도록 해야 한다”라고 주장했다.

이어 “만일 해당 병원에서 자율보고를 하지 않았다만 유족이 자율보고를 해서라도 보건복지부장관의 주의경보가 발령돼 동일 또는 유사한 환자안전사고가 더는 발생하지 않도록 해야 한다”라고 말했다.

아울러 환우회는 현재까지 발령된 40개의 주의경보 중에는 사용기한이 경과한 의약품 투여로 인한 환자안전사고 예방 대책은 충분히 포함돼 있지 않다고 비판했다. 

무엇보다 환자안전법 제14조 제2항 제2호에는 투약오류의 유형으로 “진료기록과 다른 의약품 투여”와 “용량 또는 경로가 진료기록과 다르게 투여” 2가지만 규정돼 있고 “사용기한이 경과한 의약품 투여”는 규정돼 있지 않은 점에 대해 개선이 필요하다는 입장이다.

특히, 환우회는 사용기한이 경과한 의약품이 투여돼 환자가 사망하거나 심각한 신체적ㆍ정신적 손상을 입은 환자안전사고가 발생하더라도 의료기관에서 보건복지부장관에게 보고하지 않아도 되는 점을 지적했다.

사용기한이 경과한 포도당 수액 투여와 환자 사망과의 인과관계가 인정된다고 하더라도 해당 병원은 의무보고를 하지 않아도 되는 법과 제도의 허점을 꼬집은 셈이다.

환우회는 “입법상 의무보고 대상인 투약오류 유형의 하나로 포함됐어야 할 ‘사용기한이 경과한 의약품 투여’ 유형이 빠진 입법적 흠결”이라면서 “보건복지부장관은 ‘사용기한이 경과한 의약품 투여로 인한 환자안전사고를 예방할 수 있는 대책을 담은 주의경보’를 마련해 신속히 발령해야 한다”라고 주장했다.

또한, 국회를 향해 ‘사용기한이 경과한 의약품이 투여되어 환자가 사망하거나 심각한 신체적ㆍ정신적 손상을 입은 환자안전사고가 발생한 경우’를 의무보고 대상에 포함되도록 환자안전법 제14조 제2항 제2호를 개정해 줄 것을 촉구했다.