필수의료 분야 1000여개 수술‧마취 수가 인상된다

필수‧지역의료 강화 위한 건강보험 투자 확대 지역외과병원 충수절제술 등 62개 응급 복부수술 200% 가산 등

필수의료 1000여개 분야의 수술이나 마취 분야 수가인상 등 필수‧지역의료 강화를 위한 건강보험 투자를 확대할 전망이다.

보건복지부는 3월 27일(목) 14시에 2025년 제6차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최했다.

이번 건정심에서는▲제2차 국민건강보험 종합계획(’24~’28) ’25년 시행계획(안)을 심의하고 ▲선별급여 적합성평가에 따른 요양급여 변경(안) 의결 및 ▲외과계 병원 응급복부수술 지원 시범사업, ▲간호사 교대제 개선 시범사업 성과평가 등을 논의했다.

제2차 국민건강보험 종합계획(’24~’28) ’25년 시행계획(안)

2025년도 시행계획은 2024년 2월에 발표된 제2차 국민건강보험 종합계획의 2차년도 이행계획으로서 필수‧지역의료 강화 및 지속가능한 건강보험 체계 구축을 위해 75개 세부 과제를 지속적으로 추진하는 내용을 담았다.

◆추진방향 1 : 필수의료 공급 및 정당한 보상

첫 번째로 저수가 구조 퇴출 및 전체 건강보험 수가 불균형 개선을 위해 올해 상반기까지 1천여개 수술‧처치‧마취 수가 등을 우선 집중 인상한다. 특히, 소아‧응급 등 난이도가 높고 자원소모가 많은 분야를 집중 인상하며, 2027년까지 2천여개 이상의 저수가 인상을 속도감 있게 추진할 계획이다.

지난 해에는 중증 심장질환 중재시술 보상 강화, 신장이식 수가 개선, 태아치료 보상강화, 개두술·천두술 등 뇌혈관 및 복부동맥류 수술 수가 대폭 인상 등이 이뤄졌다면, 오는 4월부터는 경피적 동맥관개존폐쇄술, 외이재건술, 악성골종양 수술 등 소아 고난도 수술 가산 확대, 광범위자궁경부절제술 수가 신설 등이 이뤄진다. 

또한, ▲환산지수-상대가치점수를 연계한 수가결정 구조 확립, ▲표준화된 원가산정 지침 마련 및 패널병원 확대 등 비용조사 기반도 강화한다.

두 번째로는 중증소아 수술 연령가산 등 고난이도 의료행위 보상을 강화하고, 분만인프라 유지를 위한 수가 등 공공정책 수가 지원을 지속 추진한다. 진료량(量)이 아닌 의료의 질(質)‧성과 달성에 따라 차등 보상하는 대안적 지불제도 시범사업의 성과도 평가하고 운영을 지속 추진한다.

◆추진방향 2 : 의료격차 해소 및 건강한 삶 보장

먼저 지역 내에서 급성기-회복기-만성기에 걸쳐 끊김없는 의료‧요양‧돌봄을 제공받을 수 있도록 지역의료기관 역량을 강화하고 의료․돌봄 통합지원을 확대한다. 지역완결적 필수의료체계 구축을 위해 지역거점 국립대병원과 지역 종합병원 등에 교원인건비(260억원) 및 시설‧장비(815억원) 지원, 기타 필요한 자금을 저리로 융자(1200억원)해 역량을 강화하고, 회복기 의료기관 체계 확대, 요양‧간병‧돌봄 등 고령화 사회를 대비하는 만성기 의료‧요양 지원 체계도 강화한다.

복합‧만성질환 예방을 위해 일상적 건강관리를 유도하고, 정신건강, 여성 및 소아, 생애말기 의료 등 수요가 높은 분야 지원을 강화한다. 

예방관리 부문에서는 ▲건강검진 신규항목 시범운영, ▲일차의료 만성질환관리 본사업, ▲일차의료 혁신 시범사업 추진, ▲다제약물 안전관리 강화 및 모형확대를, 정신건강 부문에서는 ▲청년층 정신건강검사 확대(1월~), ▲정신의료기관 퇴원환자 지원기관 확대, ▲마약류 중독치료 대상 확대 및 수가 시범사업 추진을, 여성‧소아 부문에서는 ▲여성질환(유방암, 자궁암) 치료제 급여기준 확대, ▲아동 치과주치의 시범사업 지속, 임종 부문에서는 ▲호스피스 전문기관 확대 및 대상질환 확대 연구 추진, ▲연명의료 수행기관 확충 등이 예정돼있다.

더불어 의료사각지대 해소를 위한 의료안전망 내실화도 지속 추진한다. ▲장애인‧치과 주치의 시범사업 추진 지속, ▲중증‧희귀질환 치료제 급여 확대(신규 20건, 급여범위 확대 10건 예상) 등 취약계층의 의료접근성 강화 및 재정부담을 완화한다.

◆추진방향 3 : 건강보험의 재정적 지속가능성 제고

적정 병상, 일정 품질 이상의 의료장비 설치‧운영 등 의료공급 관리와 적정한 의료이용 유도 등 수요관리를 통해 건강보험이 지속가능한 환경을 조성한다.

병상관리 분야는 ▲종합병원 이상 개설 시 사전심의 및 대형병원의 복지부 승인절차 마련(의료법 시행규칙 개정)을, 장비관리 분야는 ▲특수의료장비 설치기준 개선 검토, ▲의료장비 품질관리기준 강화방안 검토를, 사후관리 분야는 요양기관 사전예방활동 시범사업 계속(’24.11~), ▲AI예측모델 활용 현지조사 대상기관 추가 선정을 진행 예정이다.

적정 의료이용 유도를 위한 비급여 및 실손보험 관리도 강화한다는 방침이다. 과잉 우려 큰 비급여는 ▲관리급여 적용 ▲사전설명·동의 등 별도 관리하고, ▲미용·성형목적 비급여와 불필요하게 병행되는 급여는 급여를 제한한다. 또 ▲실손보험의 건강보험 급여 본인부담 보장을 합리화하고, ▲의료체계 왜곡을 막기 위해 비급여를 적정 보장하며, ▲심사 강화·투명성 제고 등 운영을 합리화한다. 

보험료 부담의 공정성과 형평성 제고를 위해 ▲재산정률제 전환 등 지역가입자 재산보험료 부과 개선(안) 검토, ▲소득 조정‧정산제도 확대 시행(’25.1~), ▲고액‧상습체납자 징수강화 등 개선을 지속 추진하는 한편 ▲자금운용현황(3월), 결산현황(5월) 등 재정지표 확대공시, ▲매년 향후 5년에 대한 재정전망 실시‧공개, ▲단기추계 정확성 개선 등 재정 운영의 투명성을 제고하고 관리체계를 개선한다.

◆추진방향 4 : 안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련 

필수의약품‧치료재료 등의 안정적 공급을 지속 추진하고, 혁신신약‧신의료기기 등이 의료현장에 신속하게 진입할 수 있도록 제도를 개선한다.

공급안정을 위해 ▲국산원료 사용 국가필수의약품의 약가 우대 시행(’25 上,) ▲수급 불안정 의약품의 신속한 약가 인상(상시), ▲공급부족 치료재료 모니터링과 분석, 대응체계 구축을, 혁신신약을 위해 ▲경제성 평가시 구체화된 신약의 혁신성 기준(’24.8 개정) 적용 ▲연구개발(R&D) 비중이 높은 제약기업이 개발하는 신약의 약가 우대를, 혁신기기를 위해 ▲평가유예 대상․기간 확대, ▲강화된 임상평가를 거쳐 식약처 인허가를 받은 의료기기는 시장즉시 진입을 허용한다.

공익적‧과학적 연구 및 자기 주도 건강관리를 위한 건강보험 데이터 개방‧활용을 확대하고 및 건강보험 제도나 사업 관련 WHO, OECD 등 국제협력을 지원한다.

보건복지부는 “제2차 건강보험 종합계획의 2차년도 시행계획을 통해 필수의료를 강화하고 지속가능한 건강보험 구축이라는 목표를 차질없이 달성할 계획”이라며, “의료개혁 제2차 실행방안 등 개혁과제와도 연계해 더욱 내실있게 추진하겠다”라고 밝혔다.

혈관 중재적 시술 후 침습적 지혈기구의 필수급여 전환

이번 건정심에서는 혈관 중재적 시술 후 침습적 지혈기구를 사용한 행위를 現선별급여(본인부담 50% 또는 80%)에서 지혈이 어려운 일부의 경우에는 필수급여(본인부담 20%, 산정특례 적용시 5%)로 전환하도록 의결했다.

그간 지혈이 어려운 환자 등 신속한 지혈이 필요한 경우에는 침습적 지혈기구 사용이 합병증 감소 등 치료효과성이 있는 만큼 선별급여가 아닌 필수급여로 전환해야 한다는 논의가 지속돼 왔다. 앞으로는 혈관 중재적 시술시 2mm(6Fr)이상 크기의 도관 사용, ECMO 적용 후 도관 제거 등 지혈이 어려운 경우에는 침습적 지혈기구를 사용하고 필수급여로(본인부담 20%, 산정특례 적용시 5%) 전환할 수 있게 됐다.

필수급여 적용 대상은 ▲대퇴동맥을 통한 혈관 중재적 시술 시(진단적 시술 제외)에 6Fr 이상의 femoral sheath가 반드시 필요해 대퇴동맥 천자부위가 크고 지혈이 어려운 경우 ▲ECMO(체외순환막형산화요법, Extra Corporeal Membrane Oxygenation) 적용 후 대퇴동맥의 cannula 제거 시 해당된다.

보건복지부는 “해당 항목의 경우 혈관 중재적 시술 후 표준 대퇴동맥 지혈방법을 사용할 수 없는 경우 필수적인 치료재료로 본 것”이라며 “앞으로도 필수의료 현장에서 꼭 필요한 영역은 필수급여로의 전환을 지속 추진해 나가겠다“라고 밝혔다.

외과계 병원 응급 복부수술 지원 시범사업

보건복지부는 지역병원 육성을 통한 필수‧지역의료 강화를 위해 지역 내 외과병원의 응급 복부 수술 역량 강화 및 협력체계 구축 지원 시범사업을 추진한다.

시범사업을 통해 24시간 응급 복부 수술이 가능한 역량을 갖춘 지역병원(상급종합병원 제외)을 대상으로 응급 복부수술에 대한 가산 및 지역지원금 등을 지원한다.

24시간 응급 복부수술 역량을 갖춘 외과계병원으로 충수절제술, 장폐색증수술 등 복부수술(62개)을 연간 50건 이상 시행, 상근 외과 전문의 2인을 포함 외과 전문의 3인 이상이 해당된다.

또 응급복부수술(62개)을 시행한 경우 수술 및 관련 마취료를 100% 가산하고 응급수술 기능 유지를 위해 지역응급의료센터 등에 지원 중인 가산 수준을 고려해 비상진료 종료시까지 한시적으로 100% 추가 가산한다.

응급수술 인프라 및 의료이용 현황, 인구구조 등을 종합해 인프라 부족 지역은 수술 가산뿐만 아니라 지역지원금을 차등 지급할(기관별 최대 3억원) 계획이다.

보건복지부는 “이번 시범사업을 통해 지역병원들의 응급 수술에 필요한 역량을 강화하고 제반 인프라를 갖출 수 있도록 지원해 지역 내 응급수술 공백을 해소할 것으로 기대한다”라며, “응급 복부수술을 시작으로 꼭 필요한 수술이 적시에 지역 내에서 이뤄질 수 있도록 필수의료 역량강화를 지속 지원할 계획이다”라고 밝혔다.

간호사 교대제 개선 시범사업 성과평가 및 개선방안 

이번 건정심에서는 간호사의 일과 삶의 균형 확보와 규칙적이고 예측 가능한 교대근무를 지원하기 위해 2022년 4월부터 추진 중인 ‘간호사 교대제 개선 시범사업’을 2027년 12월까지 연장 운영하기로 논의했다.

제1차 시범사업(’22.4.30~’25.4.30) 운영결과 도출된 미비점을 보완해 ▲참여 병동 별 인력지원에서 기관별 Team제로 운영방식을 전환해 대체인력 운용 효율성을 제고하고, ▲의료취약지‧군지역‧공공의료기관 참여기준 완화를 통해 간호사 구인이 어려운 취약지 의료기관의 참여 기회 확대, ▲명확한 사업 평가를 위한 평가지표 개선 등을 내용으로 추진할 계획이다.

개선된 내용을 반영한 제2차 시범사업 세부 운영방안 마련 및 관련 단체 의견수렴 등 사전 준비를 거쳐 하반기에 참여기관을 공모할 예정이다.

보건복지부는 “제2차 시범사업을 통해 사업의 효과성을 보다 면밀히 평가하는 한편, 간호사의 근무 질을 높이고 안정적인 의료환경 조성에 기여할 것으로 기대한다.”라고 밝혔다.