사미온 정 등 요양급여 불인정 7 항목 공개

바라크루드-제픽스-항바이러스제 등 사례별 심사적용

진료심사평가위는 뇌출혈 후유증 관련 Nicergoline 10mg 경구제(품명: 사미온정)의 경우 식약청 허가사항에 외상성 뇌출혈 포함되지 않아 급여를 인정할 수 없다고 결론지었다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 진료심사평가위원회에서 심의한 사례 중 7항목(7사례)에 대해 각 사례별 청구 및 진료내역 등을 31일 공개한다고 밝혔다.

이번에 공개하는 사례는 ▲제픽스 투여 중 바이러스 돌파현상이 확인되지 않는 상태에서 투여한 바라크루드정1mg 불인정 ▲헵세라 투여 중 적절한 약제 반응평가 없이 재투여한 제픽스정 불인정 ▲항바이러스치료를 위한 HCV-RNA 검사는 6개월 이내에 시행한 검사소견으로 심사적용 ▲복막암 인정기준 중 타 조건에 해당되고 CA-125가 정상범위 이상으로 상승한 경우 탁솔주 인정 ▲결장암 상병에 XELOX(젤로다+엘록사틴) 등 치료 실패 후 투여된 XELIRI(젤로다+캠푸토) 불인정 ▲항암화학요법 후 1회 상승한 FSH 검사 결과에 의거 투여한 toremifene citrate 제제 불인정 ▲외상성 뇌출혈에 Nicergoline 10mg 경구제 불인정 등 7항목 7사례이다.

Nicergoline 10mg 경구제(품명: 사미온정)의 경우 요양기관에서 현행 급여기준의 뇌출혈에 외상성 뇌출혈이 제외된다면 급여기준에도 명시되어야 한다는 의견을 제시했다.

이에 진료심사평가위원회는 “동 약제에 대한 허가사항, 교과서, 임상문헌 등을 참고해 논의한 결과 식약청 허가사항에 명시된 뇌출혈에 외상성 뇌출혈은 포함되지 않았으므로 현행 급여기준에서 인정되는 뇌출혈도 외상성 뇌출혈은 제외되는 것으로 해석하는 것이 타당하다”면서 “따라서 현행과 같이 외상성 뇌출혈은 허가범위 초과로 조정함이 타당하며 현행 급여기준은 유지키로 한다”고 설명했다.

또한, 위원회는 제픽스 투여 중 바이러스 돌파현상이 확인되지 않는 상태에서 투여한 바라크루드정1mg에 대해서도 요양급여를 인정하지 않기로 했다.

위원회는 “제출된 검사결과를 참조한 결과 현행 인정기준상 HBV-DNA(-)됐다가 2회 이상 HBV-DNA(+)이 확인되는 바이러스 돌파현상으로 보기 어려울 뿐 아니라, YMDD mutant 검사를 실시하지 않은 경우로서 교체 투여한 바라크루드 1mg은 인정기준에 의거 요양급여로 인정하지 않는다”고 결론지었다.

한편, 이외에도 진료심사평가위원회의 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관서비스/정보마당/급여기준정보/심사사례에서 조회할 수 있다.