인공와우이식-지방이식 등 6개 항목 급여 이렇게

[파일첨부]오남용의약품 31성분 74품목 심사기준 결정

충분한 경과 관찰을 한 후 반대편 인공와우 이식을 시행하지 않는 경우 전액본인부담토록 한다는 판단이다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 진료심사평가위원회에서 심의한 사례 중 6항목(6사례)에 대해 각 사례별 청구 및 진료내역 등을 19일 공개했다.

이번에 공개하는 사례는 ▲자가 지방 혹은 진피-지방이식술 요양급여여부 ▲인공와우이식술 심의사례 ▲요양급여적용일 이전 인공와우이식술 후 동일부위 재수술 시 요양급여 범위 ▲마약류 및 오남용의약품 전산심사기준 등 6항목 6사례이다.

이번에 공개된 심의사례를 살펴보면 진료심사평가위원회는 성인(언어습득 전 농) 환자에게 시행한 편측 인공와우(Artificial Ear Cochlear Implant) 요양급여에 대해 급여를 인정하기로 했다.

심의에서 위원회는 “동 건은 순음청력검사 결과 양측 모두 100dB 이상(Aided 70dB) 이며 CAP score 1, K-CID AO: 0%/ AV: 0%로 언어습득 전 농 환자이지만 과거 보청기 착용을 한 적이 있고 잔존 청력이 남아 있다”며, “강한 재활의 의지가 있어 와우이식 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용할 것으로 예상되므로 동 건의 인공와우는 급여로 인정한다”고 밝혔다.

그러나 위원회는 소아에서 우측 인공와우 이식 후 6주만에 좌측에 시행한 인공와우(Artificial Ear Cochlear Implant) 요양급여에 대해서는 전액본인부담하는 것이 타당하다는 의견을 내놓았다.

이번 사례와 관련해 위원회는 “순음청력검사 결과 양측 모두 70dB 이상인 고도 난청이지만 SRT Rt 98dB, Lt. 70dB로 좌측에 잔존 청력이 남아 있고 문장언어평가가 CAP score 6(open set 80% 이상), K-CID 80% 이상”이라며 “우측 인공와우 이식 후 보청기 착용 및 집중교육 등을 통한 진전이 있었다고 판단된다”고 보았다.

이에 위원회는 “충분한 경과 관찰을 한 후 반대편 인공와우 이식을 시행하는 것이 타당하다고 판단되어 좌측 인공와우는 전액본인부담토록 한다”고 결정했다.

또한, 위원회는 요양급여적용일 전 인공와우이식(전액본인부담) 후 동일 부위 재수술시 사용한 인공와우(Artificial ear cochlear implant) 요양급여에 대해서는 인정기준에 대한 사유를 제시했다.

인공와우 치료재료는 급여인정기준에서 적응증과 시설ㆍ장비 및 인력기준에 합당한 경우 1set[내부장치, 외부장치]를 급여인정하며, 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시는 외부장치 1개를 추가로 인정하고 그 외에는 치료재료 비용을 전액본인 부담토록 정하고 있다.

위원회는 “동 건은 인공와우 요양급여 적용일(2005.1.15) 전 와우이식을 받은 자가 급여 적용일 이후에 재이식이 필요한 경우 급여 인정 범위에 대해 논의했다”면서 “다음의 사유로 재이식을 한 경우에 한해 현행 인정기준을 만족시 인공와우를 급여 인정키로 했다”고 설명했다.

① 이식기의 작동 불량: 기계의 작동불량(hard failure), 설명되어 지지 않는 수행능력저하(soft failure)
② 두피 피판의 손상에 의한 내부이식기 돌출
③ 전극의 위치가 잘못되어 있거나(misplacement), 지연돌출 (electrode delayed extrusion)
④ 기타- 안면신경자극 (facial nerve stimulation)

아울러, 위원회는 ‘자가 지방 혹은 진피-지방이식술(저21)의 요양급여’ 여부와 관련, 기능장애의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술로 판단해 비급여로 적용하는 것이 타당하다고 결론내렸다.

한편, 위원회는 마약류(마약, 향정신성의약품) 및 오남용 의약품 31성분 74품목의 전산심사 적용 기준을 결정했으며, 다만 적용시기는 추후 공지한다는 방침이다.