턱 교정술, 기능개선 목적도 보험급여범위여야 급여

심평원, 심사사례 공개…의료기관 급여기준 인지해야

턱 교정술(악안면 교정술)은 기능개선 목적이라도 보험급여범위에 해당될 때 급여대상이 되며 그렇지 않은 경우 비급여 대상으로 청구시 의료기관의 주의가 당부된다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 환자 상태에 따라 요양급여대상 혹은 비급여 대상으로 구분되는 턱 교정술(악안면 교정술)에 대한 심사사례를 공개했다. 턱 교정술은 외모개선 목적이 아닌 저작 또는 발음 기능개선 목적으로 시행한 경우 요양급여 대상이다.

심평원이 공개한 심사사례에 의하면 ▲선천성 악안면 기형으로 인한 악골 발육장애 ▲종양 및 외상의 후유증이나 뇌성마비 등 병적 상태로 인한 악골 발육장애 ▲악안면 교정술을 위한 교정 치료전 상하악 전후 교합차가 10mm 이상인 경우 ▲양측으로 1개 치아씩 또는 편측으로 2개 치아 이하만 교합되는 부정교합 ▲상하악 중절치 치간선이 10mm 이상 어긋난 심한 부정교합 중 하나에 해당되어 시술하는 경우는 요양급여 대상이 된다.

악안면 교정술은 주로 구순 구개열 등의 선천성 기형 또는 하악골 전돌증(주걱턱), 개교합 등 상태에서 상하악골 절단술이나 신장술을 시술하는 경우이다. 이때에 급여대상과 비급여대상의 비용차이가 크게 발생함에 따라 민원도 다수 발생하고 있는 실정이다.

심평원은 “악안면 교정술의 대부분이 치열 교정 후 시술하게 되며 교정 시술후는 환자 원래 상태보다 전후 교합차가 더 커지게 된다”며 “악안면 교정술의 심사 기준은 반드시 교정 치료전 상태를 기준으로 한다”고 밝혔다.

따라서 심평원은 “악안면 교정술의 정확한 심사를 위해 수술기록지, 방사선 사진 및 치아모형을 참고하여 심사처리 하므로 반드시 자료 제출이 필요하다”며 특히 “치아모형 제출 시는 교정 치료전 상태의 상하악 모델을 제출해야 한다”고 강조했다.

▲ A씨(21세/여)는 치열궁관계의 이상, 턱-머리뼈바닥의 관계이상 상병으로 10일간 입원하여 상악골 성형술(LeFort I)과 하악골성형술(하악지 골절단술)이 산정된 바, 제출된 수술기록지 및 모델 등을 참조하여 양측으로 1개 치아씩 교합되는 부정교합이 확인되어 보험급여대상으로 인정함.

▲ B씨(18세/남)는 턱-머리뼈바닥의 관계이상 상병으로 6일간 입원하여 상악골성형술(LeFort I)과 하악골성형술(하악지 골절단술)이 산정된 바, 제출된 수술기록지 및 모델 등을 참조하여 상악후퇴증 및 하악골전돌증으로 교정 치료전 상하악 전후 교합차가 11mm가 확인되어 보험급여대상으로 인정함.

▲ C씨(32세/여)는 상세불명의 치아안면이상 상병으로 13일간 입원하여 상악골성형술(LeFort I)과 하악골성형술(하악지 골절단술)이 산정된 바, 제출된 수술기록지 및 모델 등을 참조한 결과 교합되는 치아수가 많았고, 하악골의 전돌 상태가 상하악 전후 교합차가 보험급여 인정기준(10mm)보다 적어 비급여로 결정됨.

▲ D씨(24세/남)는 양쪽 입술갈림증을 동반한 단단 입천장갈림증, 턱 얼굴뼈 형성이상 상병으로 11일간 입원하여 상악골신장술(LeFort I)이 산정된 바, 제출된 참고 자료 검토결과 구순구개열의 선천성 악안면 기형으로 인한 악골의 발육장애로 확인되어 보험급여대상으로 인정함.

심평원은 “악안면 교정술이 발음 또는 기능개선 목적이라도 보험급여범위에 해당되어야 급여대상이 되며 그렇지 아니한 경우는 비급여 대상이 된다”면서 “의료기관에서는 급여기준을 잘 이해하고 이에 대한 민원이 발생 되지 않도록 환자에게 충분히 설명해 줄 것”을 당부했다.