심평원, 수술 후 뒤늦은 MRI 촬영 요양급여 불인정

“산정기준에 합당하지 않다”…4개 항목 심의사례 공개

[파일첨부]수술 후 3주 만에 MRI를 촬영하는 것은 산정 기준에 합당하지 않아 요양급여를 인정할 수 없는 것으로 판단됐다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구) 진료심사평가위원회는 최근 성문상역 악성신생물 수술 3주 후 시행한 자기공명영상진단(MRI)의 요양급여 여부를 포함한 4항목 (6사례)을 심의하며 이같이 밝혔다.

이번에 공개하는 사례는 ▲성문상역 악성신생물 수술 3주 후 시행한 자기공명영상진단(MRI)의 요양급여 여부 ▲하악골 골절수술에 사용된 금속판 제거료 수가산정방법 ▲저체중 출산아의 기관지폐 형성 이상 등 상병에 산정된 사40 양위양압호흡치료 ▲체외순환막형 산화요법 (ECMO) 심사사례 등 4항목 6사례이다.

성문상역 악성 신생물(spuraglottic Ca) 등으로 수술 후 3주만에 촬영한 MRI에 대해 진료심사평가위원회(이하 위원회)는 요양급여를 불인정하기로 결정했다.

이번 사례는 성문상역 악성신생물(supraglottic Ca) 진단 하에 혈관결찰용 clip(Horizon ligating clip) 120개를 사용해 후두전적출술 등을 시행하고 술 후 3주 만에 다246가(2)(바)2) 자기공명영상진단-경부(Neck MRI)를 시행한 경우이다.

위원회는 “수술 후 조속한 방사선 치료를 위한 치료 범위 결정을 이유로 수술 후 3주 만에 MRI를 촬영하는 것은 MRI 세부산정 기준(고시 제1010-18호)에 합당하지 않을 뿐 아니라 일반적으로 metal clip을 이용한 두경부 수술 후 MRI 촬영은 양질의 영상을 얻을 수 없어 보편적인 진료로 볼 수 없다”고 설명했다.

또한, 위원회는 하악골 골절수술에 사용된 금속판(Plate)제거 시 산정된 차97 악골내고정용 금속제거술에 대한 수가를 인정하기로 했다.

하악골 과두부위의 골절의 경우 신경계 및 저작근과 인대가 양측으로 각각 분포 또는 부착되어 있고 피부 절개선이 상이할 뿐만 아니라 수술 시 혈관 구조물의 손상을 가져올 위험성이 있는 등 시술의 난이도가 높은 점을 감안하여 양측으로 시행하는 경우 각각의 소정금액을 인정(고시 제2000-73호)하고 있다.

위원회는 “제거술의 경우에도 양측으로 시행하는 경우 차97-나 악골내고정용 금속제거술-소형금속판의 제거료는 각각 인정가능하다”며 “하악골의 2부위(정중부, 골체부, 우각부) 이상의 multiple 골절수술 후 금속판을 제거하는 경우 제1부위는 차97-나 악골내고정용 금속제거술-소형금속판의 제거의 100%, 제2부위부터는 50%로 인정키로 한다”고 설명했다.

한편, 공개된 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관서비스/심사정보/정보방/심사사례에서 조회할 수 있다.