동상이몽 속 5일 심사체계 개선 논의 잘될까?

복지부, 건별심사에서 경향심사로 vs 의협, 학교에서 배운 진료하고파

우리나라 정부는 기존 업무를 수행할 경우 공무원을 늘려 주지 않는다. 새 업무가 개발됐을 경우 공무원을 늘려준다. 문제는 건강보험심사평가원의 경우 고령화 소득수준향상 보장성강화 등으로 의료이용이 늘어남으로써 진료비 심사 물량이 늘어나고 있지만 새 업무가 아니기 때문에 인력을 맘대로 늘릴 수 없다. 이에 보건복지부는 건별심사에서 경향심사로 심사체계를 개선할 것으로 전망된다. / 마침 대한의사협회도 건강보험심사평가원 국민건강보험공단의 건강보험 재정 절감 실적 위주의 진료비 심사, 소위 심평의학을 개선하고자 노력하고 있다. 학교에서 배운 대로 진료하지 못한다는 불만이 항상 있었고, 심사체계개선 목소리도 계속돼 왔다. 최근의 심사체계 개선을 위한 노력은 지난 39대 집행부 때 전권을 이양 받은 비상대책위원회가 수행했고, 40대 집행부가 출범하면서 ‘심사체계개편 특별위원회’가 구성돼 수행하고 있다. / 이처럼 보건복지부의 심사체계 개선의 이유와 목적, 그리고 대한의사협회의 심사체계 개선의 이유와 목적이 서로 다르다. 이런 동상이몽 속에서 오는 7월5일 보건복지부(이하 복지부)와 대한의사협회(이하 의협)가 의정실무협의체에서 만나 심사체계 개선을 논의하게 됐다. / 앞서 의협 심사체계개편 특별위원회가 지난 6월30일 오후 6시부터 용산 임시회관에서 제1차 회의를 갖고 ▲정부의 심사체계 개편 추진 방향 ▲의협 비상대책위원회가 이룬 8개 성과 ▲위원간담회 ▲기자간담회를 갖고, 5일 의정실무협의체 논의에 대응하는 모습이다. / 이에 메디포뉴스는 ▲정부 심사체계 개선 방향 ▲의협 비상대책위원회의 성과 ▲의협 심사체계개편 특별위원회 위원들의 우려 ▲기자간담회 내용을 정리했다. [편집자 주]

6월30일 제1차 심사체계개편 특별위원회를 주관한 의협 이필수 위원장(전남의사회 회장, 의협 선출직 부회장)은 복지부가 7월말까지 심사체계 개편 방안을 마련하는 데 대응하고 있다고 했다.

이필수 위원장은 “오늘 회의 배경은 지난해 12월10일 의협 전국의사총궐기대회 이후 의정협상이 진행됐고, 비상대책위원회 4개 아젠다 16개 세부 과제를 복지부와 협상했다. 세부과제 중에 심사체계개편이 있었다, 어느 정도 진행되는 과정에서 다른 과제인 수가현실화에서 정부의 진정성 결여로 의정협상이 결렬됐다.”면서 “그러나 정부도 심사체계 개선 의지를 가지고 있다. 그래서 작년 12월에 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 윤석준 교수(고려의대 예방의학교실)에게 연구용역을 줬다. 진행 중이다.”고 말했다.

이 위원장은 “금년 5월부터 의정협상이 재개돼 심사체계 개편도 논의 중이다. 복지부도 심사체계개편TF가 있고, 심평원도 심사체계개편단이 있다. 7월말까지 개편안을 마련한다고 한다.”면서 “의협 입장에서는 수가 2% 인상 보다 공정한 심사체계 개편 확립이 더 중요하다. 합리적으로 심사가 이뤄지게 되기를 간절히 바란다.”고 말했다.

◆ 정부 심사체계 개선안은! 자율성 최대한 보장, 경향심사로 잘못한 부분에 책임 묻는 다??

6월30일 윤석준 교수가 의협 제1차 심사체계개편 특별위원회 회의에서 '합리적 의료비용 운영을 위한 진료비 심사체계 개선방안'을 주제로 발표했다. 

윤석준 교수가 심사체계에 대한 자신의 생각을 발표하게 된 배경은 윤석준 교수가 심평원으로부터 '합리적 의료비용 운영을 위한 진료비 심사체계 개선방안' 연구용역을 받아 수행 중이기 때문이다. 연구기간은 지난해 12월28일부터 오는 9월28일까지 9개월 간이다.

윤 교수는 자기가 생각하는 개선된 진료비 심사의 기본정신은 투명성 일관성 자율성 전문성을 높이기 위한 방안으로 진료비 건별 심사에서 진료 경향심사로 개편됐으면 한다고 언급했다.

윤 교수는 “결론부터 말하면 투명성 일관성 자율성 전문성이다. 심사가 보다 더 투명해야 하고, 직원 위원 등 심사기준에 일관성이 확보돼야 한다고 본다. 의료계는 자율성을 가지고 심사청구를 하고, 심평원은 보다 심사과정 자체가 전문성이 있어야 한다. 이외에 또 있겠나? 제가 알기로 이거다.”라고 언급했다.

윤 교수는 “이 4가지를 높이려면 진료비 건별 심사는 환경적으로 내부적으로 한계에 닥쳐 있다. 진료비 명세서만 가지고 의학적 타당성을 판단하기 어렵다. 그렇다고 의무기록을 다 볼 수도 없다.”고 지적했다.

윤 교수는 “의료기관의 자율성을 최대한 보장하되 잘못한 부분에 대해 책임을 묻는다. 심사물량 증가로 내부적으로 한계가 있다. 건별로 심사하려 하지 말고 의료기관 자율에 맡겨보고 문제가 드러나면 규제하는 자율성과 책임성 두 단어로 가는 게 상식적이고, 가야 될 상황이다.”라고 주장했다. 

윤 교수는 “진료비를 전부 심사하지 말고, 건별로 하지 말고, 포괄적으로 심사할 수 있는 방향으로 진료를 평가하는 방향이다. 건별보다 기관단위로 한다. 환자 중심 파악은 곤란하니 어떤 기관의 경향을 평가하면서 문제 있다고 지표에서 드러나면 그 의료기관을 집중적으로 들여다보는 게 중요하다.”고 주장했다.

◆ 의협이 요구한 8개 과제 복지부 총론에서 긍정적, 각론은 의사결정과정 복잡하고 시간도 걸리고 두고 봐야

6월30일 의협 박진규 기획이사(심사체계개편 특별위원회 간사)가 의협 제1차 심사체계개편 특별위원회 회의에서 ‘그간의 심사체계 입장 및 논의사항’을 주제로 발표했다.

의협이 심사체계 개선에서 나서게 된 배경을 보면, 당국을 신뢰하지 못한데서 출발한다.

박 기획이사는 “그동안 의료계는 진료비 삭감사유에 대한 설명 부족 및 심사 관련자 비공개로 인한 불공정성, 지원 간 달리 적용되는 심사기준 문제 등으로 인해 의료인 심평원간 심사 결과에 대한 불신 해소를 위해 심사내용 전면 공개를 지속적으로 요구해 왔다.”고 했다.

박 기획이사는 “이에 심사사례 분기별 공개 정례화 및 지역심사평가위원회 심의사례 일부 공개 등 사례 공개는 일부 이루어지고 있으나, 심의사례 이외 심평원 내부 심사기준 등 심사내용은 여전히 전면 공개되지 않고 있다.”고 지적했다.

심평원 심사의 부당삭감 문제점에 대해서도 지적했다.

박 기획이사는 “일선 의료기관에서는 심평원에서 진료비 삭감을 받을 경우 대부분 상세한 이유를 명확히 알 지 못한 채 결과만 통보받는 경우가 많고, 전체 청구분의 일정비율을 일체 삭감하는 사례도 다수 발생하는 등 여전히 ‘부당삭감’ 등의 문제를 제기하고 있다. 상세사유 문의 시에도 ‘자문위원 전문 의견’ 등의 이유로 자문위원 및 자문내용 등을 일체 비공개로 하는 경우도 빈번하여 불신이 확대되고 있다.”면서 “의사가 환자를 진료할 때 의학적인 원칙을 기준으로 진료를 해야 하나 명확한 원칙이 없는 심사기준을 고려하여 진료를 수행할 수 밖에 없기 때문에 ‘적정진료’ 가 불가하므로 의료인의 불만이 지속되고 있다.”고 했다.

이에 의협 비대위에서는 복지부에 8개 사항의 개선을 요구했고, 6개는 총론에서 긍정적 답변이 있었다. 하지만 각론에 들어가면 이해관계자 의사결정과정 행정소요기간 등을 고려하면 의협이 의도한 대로 전개되긴 어려울 전망이다.

의협이 복지부에 요청한 사항을 보면 ▲급여 및 심사기준 상설협의체 운영의 경우 (가칭) ‘심사기준 개선협의체’를 구성하여, 공급자와 심평원이 심사기준의 합리적 운영 방식에 대해 상호 소통하는 논의의 장 마련 ▲심사실명제(이의신청 포함) 도입의 경우 심사실명제는 전체 공개를 목표로 분야별 대표위원부터 단계적으로 추진, 심사기준 전면 공개 심사정보 종합서비스를 오픈하여 심사 세부규정 모두 공개 추진 ▲심사위원 구성 및 운영방식 개선의 경우  중앙심사조정위원회의 의료계 추천 인사 참여를 일정부분 보장하고, 연임 제한 도입 등을 추진 ▲1차 심사 적정성 평가 실시의 경우  외부 전문가가 포함된 요양급여 심사에 대한 평가체계 도입 추진 ▲심사의 공정성과 형평성 확보의 경우 심사일관성 확보를 위한 모니터링 체계를 강화하고, 심사프로세스 개선을 통해 심사위원간 공정한 배분 등이 이루어질 수 있도록 노력 등 6개 사항이다. 나머지 2개 사안은 복지부 답변은 아직 없는데 ▲부적절한 급여 및 심사기준 완전 폐기의 경우 관련 협의체 등에서 부적절한 급여 및 심사기준 분류 시 관련 기준 폐기 ▲행정 소명 절차 간소화 및 투명화의 경우 이의신청절차 간소화 및 심판청구 판결과정 투명화이다.

◆ 경향심사 언급에 논의 중단 등 우려 목소리…복지부 7월말 발표한다고 하는 데 아직 정해진 건 없고

이어진 의협 심사체계개편 특별위원회 위원간담회에서 박진규 기획이사가 “다음주 목요일, 7월5일 의정실무협의체에서 심사체계개편을 요구해야 한다. 의견을 달라.”고 했다.

이에 위원 중 상당수가 윤석준 교수가 언급한 경향심사는 종국엔 지불제도로 가는 길목이고 총액계약제가 결론이라 취지로 우려의 목소리를 냈다. 

위원A는 “정부하는 거 중단 건의하자. 기관별 경향심사는 결국 지불제도 개선이다. 의협 병협이 배제된 채 심사기준개편을 정부가 일방적으로 추진 중이다. 중단을 요구하자. 목요일 의정실무협의체에서 주장해 달라.”고 했다. 

위원B는 “같은 생각이다. 심사체계 개편은 지불제도가 동반된다. 각론에서 행위별 심사에서의 문제점 개선 요구와 함께 정부가 가고자하는 정책 방향에도 대응하자. 우리는 행위별 심사 존치 없이 각론 애기하면 대화가 안 된다. 정부가 행위별 심사를 안가지고 갈 건지 결론부터 내자. 아무리 심사 양이 많아도 행위별 심사를 기본으로 안하는 거 반대다. 행위별 기본 하에서 가자.”고 했다.

위원C는 “일단 다음 주 의정실무협의체에 회의 안건 내는 거 무의미하다. 내부 조율된 다음해야 하니, 정부스케줄 멈추고 가자.”고 했다.

위원D는 “중요한 거는 여기서 토의한 문제가 정부 정책에 반영될까? 칼자루는 정부가 쥐고 있다.”고 지적했다. 

위원E는 “여기서 논의된 내용은 의정실무협의체서 다룬다. 그러나 우리가 하자고 해서 되는 형식은 아니다. 앞에서 우리끼리 애기와 의정실무협의체 분위기는 천양지차이다. 현실적이다. 우리끼리 옳은 데 막상 협상해 보면 그렇지 못하다. 여기 위원이라도 이런 현실을 이해해야 한다. 능력 생각과 현실적 한계는 훨씬 더 많다.”고 설명했다.

위원F는 “결국 경향심사이고, 정부 로드맵은 핵폭탄이다. 여기서 한가하게 논의할 때가 아니다. 정부 패러다임에 끌려 갈 일 아니다. 면단위 의사까지 제대로 이해하도록 하고, 공론화 되서 대응 하도록 하자. 일단은 정부에 끌려가서는 안 된다.”고 우려했다.

이에 박진규 기획이사는 “의정실무협의체 때 의견 전달하고, 정부 생각을 투명하게 애기해 달라 하겠다. 사실 정부의 경향 심사 애기 확정 아니다. 정부 의견 들어 본적 없다. 7월5일 우리 의견을 제안하고 나서, 정부의 의견을 들어 보겠다. 복지부도 심평원도 확정된 건 없다고 애기한다.”고 언급했다.

◆ 복지부 심사체계 개편 방안 중간 결과라도…밀실 아니고 공개 논의해서 더 낳은 방향으로 한다.

이어 의협 심사체계개편 특별위원회 이필수 위원장(전남의사회장, 의협 선출직 부회장), 이용진 부위원장(의협 전 기획부회장), 박진규 간사(의협 기획이사)가 기자간담회를 가졌다.

위원들의 경향심사에 대한 우려, 7월말 공개될 복지부의 심사체계 개편 방안에 대한 선제적 대응 방안 등에 관해 질의가 이어졌다. 

이에 심사체계개편 특별위원회 이필수 위원장 등은 앞으로 밀실 논의가 아닌 투명한 공개 논의로 더 낳은 방향으로 심사체계가 개선되도록 노력하고자 한다는 취지로 답했다.

아래는 질문과 답변을 메디포뉴스가 일문일답 형식으로 정리했다. 

-7월5일 의정실무협의체에서 복지부의 연구용역 결과를 물어 본다고 했다. 중간 결과를 회원과 공유한다는 것인가?

박진규 간사 : 정부의 지불제도 개편이나, 경향심사 추진에 관해서는 공식적으로 들은 적이 없다. 7월말 쯤 복지부가 일방적으로 오픈하는 식이면 여러 문제의 소지가 있다. 지난번 의정실무협의체에 참여해서 의견을 전달했다. 7월5일 다시 확인하겠다.

- 7월5일 의정실무협의체에서 심사체계개편 논의를 중단하라는 위원 요구가 있었다.

박진규 간사 : 아직 결정 나지 않았다. 오늘 내용과 다음주 중 추가로 위원들이 애기 하면 내부 검토하고, 다시 정리해서 전달하겠다.

이필수 위원장 : 의정협상 4가지 아젠다에 심사체계 개편을 제안할 예정이다. 그후에 만들고 나서 복지부 심평원 생각 들어 보고 대응한다. 행위별 심사에서 경향심사로 가면 의료질은 하향평준화 된다. 정부는 책임도 안진다. 이런 우려가 많아 의협 심사체계개편 특별위원회에서 위원 의견 수렴해서 가는 거다. 오늘 행사도 그런 맥락이다. 밀실이 아니고 공개 논의해서 더 낳은 방향으로 한다. 정부에서 7월말까지 심사체계 개편 방안을 준비한다고 알려지고 있는데, 전혀 소스를 안주고 있다. 5일 의정실무협의체에서 달라고 요구하겠다.

-경향심사는 기관총량제이고, 심사 지역을 한마디로 통으로 살피는 데 청구 동향이 비정상적이면 집중심사하겠다는 것으로 보인다. 기관당 총액계약제이고 행위별은 단절되는 거로 전망된다.

이용진 부위원장 : 37대 집행부 때 의정협상단이 38개 아젠다를 제안했고, 심사체계는 8개가 39대 집행부 때 구성된 비상대책위원회에서 추진한 성과다. 8개 아젠다는 심사체계 개선을 의협과 복지부가 상의해서 결정하자는 거다. 인제 문을 연거다. 앞으로 회원에게 투명하게 공개한다. 특히 의협 심사체계개편 특별위원회에 의정실무협의체에 위원 3명이 참여한다. 비중이 높다. 장기적 협의가 될 거고, 단기에서 당장 복지부 심평원이 총량심사제를 하루 만에 할 순 없다. 이는 장기 아젠다이다. 그렇다고 협상 안할 건가. 당장 실제 피해 회원을 위해 먼저 풀건 풀고 막을 건 막고 한다. (장기적 대응이 예상되는 총량심사제와 별개로) 의협 심사체계개편 특별위원회 차원에서 막을 수 있으면 해결하고, 그렇지 않으면 회원에게 공개하고 한다.

-복지부의 심사체계개편 방향이 총량심사제라면 의정실무협의체 논의 자체가 중단될 수도 있다.

지불체계가 총량심사제로 방향성이 잡히면 심사체계개편 특별위원회 차원을 넘는다. 의협 차원에서 대책을 마련해야 한다. 

-복지부가 7월말까지 심사체계 개편안을 마련하는 데 내용에 대해 아직도 의협에 언질을 주지 않는다. 전략적으로 5일 의정실무협의체 논의를 거부할 생각은?

7월말 개편안에 대해서는 아무도 모른다. 복지부도 모른 다고 한다. 주무과장이 교체됐고, 심평원도 모른다고 한다. 오늘 윤석준 교수 모셔서 강의를 들은 거는 그분 생각이다. 너무 오버해서 기정사실화 하는 것도 문제다. 선을 넘으면 아직 성급하다. 

-결국 투트랙이다. 복지부가 생각하는 경향심사는 처음부터 의협과 협의진행해서 가야한다는 요구를 할 건가? 그리고 의협이 제안한 8개 심사체계 개선 아젠다는?

박진규 간사 : 복지부는 오픈한 게 아무것도 없다. 심평원도 복지부도 중간결과가 없다는 식이다. 물어보니 보고 했다고 했는데 복지부는 안들었다고 한다.

이필수 위원장 : 5일 회의 때 애기 들어 보고 대응하는 게 낫다. 우선 성과가 나와야 한다.  이번에는 8개 심사체계 개선 사항이 회원에게 도움 되도록 하고자 한다. 실리를 찾고, 노력하겠다. 

- 그러면 5일 의정실무협의체에서 아예 지불제도부터 애기할 건지, 아니면 행위별 심사만, 즉 심사체계 개편만 논의할 건지?

이용진 부위원장 : 사실은 문재인케어로부터 심사체계 개편 애기가 나왔다. 너무 보험위원회와 중복이다. 심사체계 개편만이다. 의협 심사체계개편 특별위원회 역할은 심사체계 안에 기존 문제 개선이다. 심평원의 심사업무 전반이다. 실사만 빠진다. 

- 심사체계개편 특별위원회 다음회위는?

짝수 달 마지막 주이다. 두달에 한번 격월로 개최할 예정이다.