“라식수술 전 일반적 근시검사, 요양급여대상” 판결

서울행정법원 “건보공단 환수처분은 부당하므로 취소”

라식수술 전 일반적으로 실시하는 근시검사는 요양급야대상이라는 법원 판결이 나왔다.

의사 A는 00. 3. 21. 서울 강남에 B의원을 개설한 후 라식수술, 백내장수술, 녹내장수술 등의 진료행위를 해오던 중 복지부가 05. 1. 20.부터 05. 1. 22.까지 B의원에 대한 국민건강보험 현지조사를 시행했다.

이 때 건보공단은 ‘의사 A가 04. 6.부터 04. 11.까지의 진료기간 동안 시력교정술을 위해 내원한 수진자에게 라식수술과 관련, 전후 검사비용은 비급여 대상임에도 그 비용을 요양급여비용으로 청구했다’는 이유로 총부당금액으로 조사된 937만5830원을 환수처분 했다.

그러나 의사 A는 “근시는 안과의 제일 기본질환으로서 건강보험 대상 진료에 근시진료가 명시되어 있고, 라식수술 가능 여부를 판정받기 위해서는 사전에 망막 주변부 검사를 포함한 근시에 대한 자세한 진료가 꼭 필요한데 근시검사 이후 라식수술을 하기로 결정하면 근시에 관한 검사가 비급여항목으로 분류되고, 안경이나 콘텍트렌즈를 착용하면 급여항목으로 분류된다는 것은 받아들일 수 없으므로 라식수술 전 수술과 별도로 이루어지는 근시검사는 당연히 요양급여대상으로 보아야 한다”고 강조했다.

또한 “설령 라식수술 전후의 검사 및 진찰이 모두 비급여항목이라 하더라도 환자에 대한 진료가 비급여항목임에도 급여항목인 것으로 잘못 알고서 그 진료 후 환자로부터 환자부담비율에 따른 비용만을 받고 나머지를 공단에 청구한 것으로 단지 착오청구를 한 것일 뿐이므로 이는 법 제85조 제1항 제1호 소정의 부당청구에 해당되지 아니한다”며 환수처분은 위법하다고 주장했다.

이에 서울행정법원(재판장 정종관, 홍성욱, 권창영) “건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수에 굴절검사와 안저검사 등 일반적인 근시질환에 대한 검사는 급여항목으로 분류되어 있는 반면, 라식수술을 위한 것으로 보이는 전산화각막형태검사와 초음파각막두께검사는 비급여항목으로 분류되어 있고, 한편 근시질환자의 경우 일반인에 비해 망막박리, 녹내장, 백내장 등과 같은 주요 안과질환이 발병할 확률이 높아 라식수술 여부와 관계 없이 1년에 한 번 정도는 근시질환에 대한 검사를 받아야 하고, 라식수술을 함에 있어 근시질환에 대한 검사가 필수적으로 수반되지는 않는 것으로 보이므로 의사 A가 라식수술 환자에게 행한 일반적인 근시질환에 대한 검사(굴절검사와 안저검사)는 요양급여항목으로 보아야 한다”고 판결했다.

이어 “라식수술 전 검사 및 진찰은 라식수술 후 검사 및 진찰과는 달리 요양급여대상으로 보아야 할 것이어서 이를 부당청구로 볼 수는 없으므로 이는 그 처분사유가 인정되지 않는다”며 “따라서 의사 A의 주장은 이러한 범위 내에서 이유 있으나, 한편 이 사건 과징금부과처분에 관하여는 행정청에게 일정 범위 내의 재량이 부여돼 있고, 이사건 과징금부과처분 중 라식수술 전 검사 및 진찰 관련 부분이 처분사유가 인정되지 않은 위법한 경우 법원으로서는 그 전부를 취소해 행정청으로 하여금 다시 재량권 범위 내의 적정한 처분을 할 수 있도록 하여야 하므로, 이사건 과징금부과처분에 관한 의사 A의 나머지 주장에 대해 더 나아가 살펴 볼 것 없이 그 전부를 취소하기로 한다”고 밝혔다.

아울러 “이 사건 총부당금액 중 라식수술 전 검사 및 진찰 관련 부분은 요양급여대상이어서 부당청구로 볼 수 없고, 라식수술 전 검사 및 진찰 관련 부분에 관한 요양급여비용 청구액은 합계 505만3330원인 사실을 인정할 수 있으므로 의사 A의 주장은 위 인정범위 내에서 이유 있다”며 “따라서 이 사건 환수처분 중 432만2500원(937만5830원-505만3330원)을 초과하는 부분은 위법하므로 이 부분에 한해 취소키로 한다”고 결정했다.