현 전달체계, 미국·유럽식 2분류법으로 개편 필요

상급기관 이용 시 사전승인…미승인시 전액 본인부담

현재의 1,2,3차 의료전달체계를 미국이나 유럽주요국 등의 분류와 같이 2분류법으로 개편해야 한다는 제언이다.

경희대학교 경영대학 경영학부 의료경영학전공 김양균 교수는 20일 국민건강보험공단(이사장 정형근)이 주최한 조찬세미나에서 이같이 밝혔다. 이번 조찬세미나에서 김양균 교수는 ‘의료전달체계 개편 방향’이라는 주제발표를 통해 현재 나타나고 있는 문제점을 지적하고 개편방향을 제시했다.

먼저, 김양균 교수는 현재 국내 의료전달체계의 문제점으로 “정의는 규정되어 있으나 의료기관의 역하에 대한 부분은 모호하고 질환의 종류나 경증도에 따른 의료기관의 표준업무나 의료지침이 정해져 있지 않다”고 말했다.

또 환자 후송체계에 대한 부분도 진료의뢰서에 대한 규정은 있으나, 건강보험과 의료급여간의 차이가 존재하고 있다. 즉, 현재의 전달체계로써는 의료 제공에 대한 효율성을 확보할 수 없다는 것이다.

이와 함께 현재 나타나고 있은 전달체계의 문제점은 ▲급성기 치료 기관 및 병상수의 증가 ▲고가의료 장비의 비적절한 공급 ▲부적절하고 비효율적인 진료체계-병원급 이상의 급여비 증가 및 외래 비중 증가, 전문의 공급증가로 인해 1차 적합 질환보다는 2.3차 적합 질환 진료 ▲수도권으로의 환자 쏠림 등을 꼽았다.

이에 따라 김양균 교수는 환자의뢰제도 및 본인부다금 및 수가차등화 등을 포함한 개편방안을 제시했다. 김 교수가 제시한 개편방안은 국내의 1,2,3차에 걸친 전달체계를 2분류법으로 전환하는 방안이라고 할 수 있다.

김양균 교수는 “미국과 유럽주요국 등의 분류와 같이 2분류법을 적용할 것을 제언한다. 1차 의료기관에는 의원, 2차 의료기관에는 병원의 입원과 외래가 포함된다”면서 “의원에서 진료받은 후 2차 기관 이용을 원하는 모든 환자는 반드시 진료의뢰서를 거쳐야 한다는 것”이라고 설명했다.

이어 진료의뢰서가 있는 경우에라도 외래의 본인 일부 부담금은 1차 의료기관, 2차 의료기관, 상급종합병원 간에 큰 폭으로 차등하고 경증보다는 중증위주의 급여로 개편해야 한다고 덧붙였다.

아울러 김양균 교수는 “1차 및 2차 의료기관의 환자 중 상급의료기관 이용을 희망하는 경우 진료의뢰서 이외에 환자는 반드시 공단 또는 심평원으로부터 사전승인을 취득해야 한다”며 “사전승인을 받지 않은 경우에도 불구하고 해당의료기관을 이용할 경우에는 전액 본인부담을 원칙으로 적용하거나 차기년도 보험료를 인상하는 방법을 고려할 수 있다”고 강조했다.

진료비 지불체계 개편은 의원과 병원의 구분하고 병원의 경우는 입원과 외래를 분리하는 방향으로 개편할 필요가 있다는 것이 김 교수의 제안이다.

장기적인 전달체계 개편방안으로 ‘네트워크화’로 제시했다. 김 교수가 제시한 방안은 크게 연계를 가진 두 가지로 존재(병원/의원)한다. 여기서 네트워크는 소유의 개념보다는 결합의 의미이며, 중앙관제에 대해서는 윤영비로 기여하는 형태이다.

단, 상급종합병원은 네트워크에 소속되지 않는다.

장기적인 전달체계 개편 방안의 고려사항에 대해 김양균 교수는 의료전달체계의 개편을 위해 ‘Commonwealth Fund Commission’의 이상적인 의료전달체계 6가지 속성을 다음과 같이 전했다.

◈장기적 전달체계 개편방안의 고려사항
①환자의 임상관련정보는 진료시점에서 전자의무기록시스템을 통해 모든 의료제공자와 환자에게 가용되어야 함.
②환자진료는 여러 의료제공자 간에 조정되어야 하며, 진료의 전반적인 수행에 대해서는 능동적으로 관리해야 함.
③진료 내 및 진료 간 의료제공자는 서로 의무를 공유하며, 업무를 검토하고 협업함으로써 고품질 및 고가치의 의료를 신뢰성 있게 전달해야 함.
④적절한 진료의 정보에 대해 환자의 접근성이 용이해야 하며, 의료체계 진입에 있어 다중접점이 존재해야 한다. 또한, 환자의 요구사항에 대해 의료제공자는 문화적 역량을 보유해야 하며 대응성이 높아야 함.
⑤총체적 환자진료에 대한 명확한 책임소재가 있어야 함(중앙 관제의 필요성).
⑥의료체계는 의료전달의 품질, 가치 및 환자경험을 개선하기 위해 지속적으로 혁신하고 학습해야 함.